Πέμπτη, 14 Απριλίου 2011

Μεταστατική Λεμφαδενοπάθεια


Οι λεμφαδένες είναι ένας σταθμός άμυνας του οργανισμού. Όταν σε κάποιο σημείο του 
σώματος υπάρχει μια νεοπλασματική ή φλεγμονώδης εστία, οι λεμφαδένες της περιοχής
δέχονται τα νεοπλασματικά ή φλεγμονώδη κύτταρα και προσπαθούν να τα 
εξουδετερώσουν. Στην προσπάθειά τους αυτή, οι λεμφαδένες διογκώνονται. Όταν, 
λοιπόν, διαπιστώσουμε μια κακοήθη νεοπλασία σε ένα σημείο του σώματος, πρέπει
 πάντα να αναζητούμε και τυχόν διογκωμένους επιχώριους λεμφαδένες, ενδεικτικούς
 λεμφαδενικής επέκτασης της νόσου. Και αντίστροφα, όμως, όταν διαπιστώνουμε έναν
 διογκωμένο λεμφαδένα, πρέπει να κάνουμε προσπάθεια αναζήτησης της πρωτοπαθούς,
 πιθανώς νεοπλασματικής, εστίας.
Από τη χειρουργική ανατομική γνωρίζουμε ότι όσον αφορά στον τράχηλο, οι λεμφαδένες 
βρίσκονται μέσα στο λιπώδη ιστό του λαιμού. Αρκετοί από αυτούς βρίσκονται σε στενή
 επαφή με κάποια σημαντικά ανατομικά στοιχεία, αγγεία και νεύρα, τα οποία μπορεί να
 χρειασθεί να θυσιασθούν σε μία προσπάθεια ριζικής αφαίρεσης των αδένων. Γνωρίζουμε,
 επίσης, ότι ανάλογα με το πού βρίσκεται ο κακοήθης όγκος, διογκώνονται συνήθως αρχικά
 συγκεκριμένοι λεμφαδένες. Έτσι, έχουμε χωρίσει τους λεμφαδένες του λαιμού σε περιοχές
Έστω, λοιπόν, ότι διαπιστώνουμε στον ασθενή μας μια αλλοίωση με χαρακτήρες 
κακοήθους νόσου. Πριν προχωρήσουμε σε οποιαδήποτε θεραπευτική ενέργεια, χρειάζεται
 να αναζητήσουμε τυχόν λεμφαδενικές διογκώσεις στον τράχηλο. Η λεμφαδενική επέκταση
 της νόσου μπορεί να είναι ήδη κλινικά έκδηλη. Να ψηλαφήσουμε, δηλαδή, 
διογκωμένους λεμφαδένες στο λαιμό. Ενδέχεται όμως, η λεμφαδενική επέκταση να είναι
 υποκλινική. Να έχουν περάσει, δηλαδή, κάποια νεοπλασματικά κύτταρα στους λεμφαδένες
 χωρίς όμως να έχουν ακόμη προκαλέσει τόσο μεγάλη διόγκωση, ώστε να γίνουν 
αντιληπτοί με την ψηλάφηση. Στην περίπτωση αυτή, ένα αναλυτικό υπερηχογράφημα του
 τραχήλου, αρκεί για να μας επισημάνει και την παραμικρή διόγκωση ενός λεμφαδένα πάνω 
από το φυσιολογικό. Εάν οι διογκώσεις είναι τόσο μεγάλες ώστε να αμφισβητείται η 
δυνατότητα αφαίρεσής τους, τότε μπορεί να ζητηθεί και αξονική ή μαγνητική τομογραφία,
 προκειμένου να μελετηθεί αναλυτικότερα η σχέση των λεμφαδενικών διογκώσεων με τα 
μεγάλα αγγεία του τραχήλου, τους μύες της σπονδυλικής στήλης κ.λπ.

Υπάρχει το ενδεχόμενο, η λεμφαδενική επέκταση να βρίσκεται σε μικροσκοπικό επίπεδο
 και οι λεμφαδένες να απεικονίζονται φυσιολογικοί είτε με τον υπέρηχο, είτε με την αξονική
 ή μαγνητική τομογραφία. Για τις περιπτώσεις αυτές, ο χειρουργός κεφαλής και τραχήλου,
 γνωρίζει ότι η κακοήθης νόσος σε κάποιες περιοχές χαρακτηρίζεται από αυξημένες
 πιθανότητες λεμφαδενικής επέκτασης και συμπεριλαμβάνει τους λεμφαδένες στη 
θεραπευτική του αντιμετώπιση, χειρουργική ή άλλη, έστω κι αν απεικονίζονται φυσιολογικοί.
Ένα ά λλο ενδεχόμενο είναι να διαπιστωθούν μεν ψηλαφητοί λεμφαδένες στο λαιμό, αλλά η 
διόγκωσή τους να οφείλεται σε φλεγμονώδη διήθηση και όχι σε νεοπλασματική. Μια 
κακοήθης εστία μπορεί να επιμολυνθεί και να εκδηλώσει λεμφαδενοπάθεια φλεγμονώδους
 αιτιολογίας. Είναι λογικό πριν αποφασίσει κανείς έναν ευρύ λεμφαδενικό καθαρισμό, να έχει 
αποδείξεις ή έστω σαφείς ενδείξεις ότι η λεμφαδενοπάθεια είναι μεταστατικής 
αιτιολογίας. Οι χαρακτήρες των λεμφαδενικών διογκώσεων, η σύσταση, η κινητικότητα, 
το επώδυνο ή ανώδυνο κατά την ψηλάφηση, είναι συχνά ενδεικτικοί για το εάν είναι 
μεταστατικής ή φλεγμονώδους αιτιολογίας. Η καλύτερη, πάντως, μέθοδος είναι 
η παρακέντηση (FNA) και η κυτταρολογική εξέταση. Η ανοικτή βιοψία πρέπει να αποφεύγεται 
καθώς μπορεί να οδηγήσει σε διασπορά του όγκου. Σε κάθε περίπτωση, πάντως, όταν κανείς
 αντιμετωπίζει μια κακοήθη νόσο, είναι προτιμότερο να είναι επιθετικός.
Αναφέραμε ότι εφόσον διαπιστωθεί κακοήθης αλλοίωση σε κάποια περιοχή της κεφαλής και
 του τραχήλου, θα πρέπει να αναζητηθεί η ύπαρξη μεταστατικών λεμφαδένων. 
Αντιστρόφως, όταν διαπιστώνεται τραχηλική διόγκωση, η οποία μετά το διαγνωστικό
 έλεγχο αποδεικνύεται ότι αντιστοιχεί σε λεμφαδένα μεταστατικής αιτιολογίας, 
οφείλουμε να αναζητήσουμε την πρωτοπαθή εστία πριν προχωρήσουμε σε οποιαδήποτε
 θεραπευτική προσπάθεια. Ο διαγνωστικός έλεγχος είναι εκείνος που εφαρμόζεται σε 
κάθε τραχηλική διόγκωση και περιλαμβάνει τη λήψη του ιστορικού, την κλινική εξέταση με 
ενδοσκόπηση της ρινός, του ρινοφάρυγγος και του λάρυγγος στο ιατρείο, τον 
απεικονιστικό έλεγχο και την κυτταρολογική εξέταση. Η ανοικτή βιοψία και πάλι πρέπει
 να αποφεύγεται και πρέπει να καταλήγουμε σε αυτήν μόνο εφόσον έχουν εξαντληθεί τα 
παραπάνω.
Από τη στιγμή, λοιπόν, που θα διαπιστώσουμε ότι πρόκειται για λεμφαδένα μεταστατικής 
αιτιολογίας, οφείλουμε να αναζητήσουμε την πρωτοπαθή εστία. Ήδη, οι περισσότερες 
εξετάσεις έχουν γίνει στην προσπάθειά μας να διαπιστώσουμε την ταυτότητα της 
τραχηλικής διόγκωσης. Δεν είναι περιττό, όμως, να επαναληφθούν ή να εκτιμηθούν
 εκ νέου, με δεδομένη πλέον την ταυτότητα της τραχηλικής διόγκωσης. Μια επιπλέον
 εξέταση, η οποία μπορεί να βοηθήσει στην αναζήτηση της πρωτοπαθούς εστίας, είναι
 το PET-CT. Ο συνδυασμός, δηλαδή, αξονικής τομογραφίας και σπινθηρογραφήματος. 
Επιπλέον, ο ασθενής θα πρέπει να υποβληθεί υπό γενική αναισθησία, στη λεγόμενη 
πανενδοσκόπηση. Θα ελεγχθούν επισκοπικά και ψηλαφητικά όλες οι περιοχές από το 
ρινοφάρυγγα έως τον οισοφάγο και θα ληφθούν βιοψίες από διάφορα σημεία.
Με γνωστή ή και άγνωστη την πρωτοπαθή εστία, η μεταστατική λεμφαδενοπάθεια χρήζει
 θεραπευτικής αντιμετώπισης. Η μέθοδος για τη θεραπεία της λεμφαδενικής νόσου είναι,
 κατά κανόνα εκείνη, που θα επιλεγεί και για την πρωτοπαθή εστία. Κατά σειρά 
σπουδαιότητας για την κεφαλή και τον τράχηλο, γενικά μιλώντας, κατατάσσονται:
 ο χειρουργικός καθαρισμός, η ακτινοθεραπεία και η χημειοθεραπεία.
Ο λεμφαδενικός καθαρισμός αποτελεί από τις μεγαλύτερες επεμβάσεις που διενεργούμε 
στον τράχηλο. Μπορεί να είναι θεραπευτικός, όταν υπάρχει κλινική λεμφαδενοπάθεια, 
ή προληπτικός όταν υπάρχουν ισχυρές ενδείξεις μικροσκοπικής λεμφαδενικής επέκτασης. 
Ριζικός είναι ο καθαρισμός, όταν συναφαιρούνται σημαντικά αγγεία και νεύρα του 
τραχήλου ή λειτουργικός, όταν αφαιρείται μόνο ο λιπώδης ιστός που εμπεριέχει τους
 λεμφαδένες. Τέλος, μπορεί να αφορά σε όλα ή ορισμένα μόνο διαμερίσματα του 
τραχήλου. Η επέμβαση είναι αρκετά ασφαλής και συνεπάγεται δύο ή τρεις, μόνο,
 ημέρες νοσηλείας.

0 σχόλια :

Δημοσίευση σχολίου