Τρίτη, 19 Απριλίου 2011

Εκφυλιστική νόσος της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης (ΑΜΣΣ) - μαγνητική τομογραφία

  Εκφυλιστικές αλλοιώσεις στην αυχενική μοίρα της σπονδυλικής στήλης (ΑΜΣΣ) ανευρίσκονται στους περισσότερους εκ των ανθρώπων ηλικίας μεγαλύτερης των 40 ετών, ωστόσο το είδος και η έκτασή τους ποικίλλει σημαντικά. Επίσης ποικίλλει σημαντικά και η κλινική βαρύ­τητα της εκφυλιστικής νόσου έτσι ώστε οι ήπιες μορφές της διαδράµουν ασυµπτωµατικά, ενώ οι βαρύτερες μορφές της μπορούν να προκαλέσουν ακόμη και σοβαρή αναπηρία. Κύριες κλινικές εκδηλώσεις της νόσου είναι η δυσκαμψία, ο πόνος, η ριζίτιδα και η μυελοπάθεια. Η εκφυλιστική νόσος µμπορεί να προσβάλλει όλες τις επιμέρους ανατομικές δομές της ΑΜΣΣ όπως:
α) το μεσοσπονδύλιο δίσκο (δισκοπάθεια),
β) τις μικρές αρθρώσεις (οστεοαρθρίτιδα),
γ) τα σπονδυλικά σώματα (κυρίως τις επιφυσι­ακές πλάκες),
δ) τους συνδέσμους, κυρίως τους ωχρούς και τον οπίσθιο επιμήκη και
ε) τους παρασπονδυλικούς μύες.
 Ανάλογα µε το ποια ανατομική δομή της ΑΜΣΣ καθ’ υπεροχήν προσβάλλεται, η εκφυλιστική νό­σος διακρίνεται σε εκφυλιστική νόσο των μικρών αρθρώσεων, σε εκφυλιστική νόσο των μεσοσπονδύλιων δίσκων κλπ. Επειδή οι διάφορες ανατομικές δομές λειτουργούν ως ένα ενιαίο μηχανικό σύνολο, οι εκφυλιστικές αλλοιώσεις μίας ανατομικής δομής δια αλληλεπιδράσεως προκαλούν εκφύλιση των παρακειμένων ανατομικών δομών, µε αποτέλεσμα στην πράξη να ανευρίσκονται εκφυλιστικές αλλοιώσεις σε περι­σσότερες της μίας ανατομικής δομής πχ. η ελάττωση του ύψους του μεσοσπονδύλιου δίσκου αυξάνει το φορτίο και την κινητικότητα των αρθρικών αποφύσεων, µε αποτέλεσµα να αναπτύσσεται οστεοαρθρίτιδα.
Μαγνητική τομογραφία
   Η μαγνητική τομογραφία αναμφίβολα αποτελεί σήμερα την πιο ευαίσθητη, ειδική και αξιόπιστη μέθοδο στη διάγνωση της εκφυλιστικής νόσου της ΑΜΣΣ. Δημοσιευμένες μελέτες δείχνουν ότι η μαγνητική τομογραφία μπορεί να αναδείξει το αίτιο της μυελοπάθειας στο 90% των πασχόντων. Μπορεί να αναδείξει με ακρίβεια μεγαλύτερη του 90% την παρουσία οστεόφυτων ή δισκοκήλων που χρήζουν χειρουργικής αντιμετώπισης. Λόγω της αξιοπιστίας και της ακρίβειας της μεθόδου, από πολλούς σήμερα n μαγνητική τομογραφία θεωρείται ως n μόνη αναγκαία απεικονιστικά μέθοδος για την προεγχειρητική αξιολόγηση των ασθενών.
Μαγνητική τομογραφία- ασυμπτωματική νόσος

   Όπως είναι αναμενόμενο n μαγνητική τομογραφία ανα­δεικνύει εκφυλιστικές αλλοιώσεις στην ΑΜΣΣ σε σημαντικό ποσοστό των ασυµπτωµατικών ασθενών, n δε συχνότητα των ευρημάτων αυξάνει γραµµικά σε σχέση µε την ηλικία του ασθενούς. Δηµοσιευµένες μελέτες δείχνουν ότι n μαγνητική τομογραφία αποκαλύπτει:
1. Εκφύλιση µμεσοσπονδύλιου δίσκου στο 57% των ασυµπτωµατικών ασθενών µε ηλικία μεγαλύτερη των 40 ετών.
2. Κυκλότερη πρoβoλή του μεσοσπονδύλιου δίσκου (bulging disc) στο 20% των ασυµπτωµατικών ασθενών µε ηλι­κία μεταξύ των 45-54 ετών και στο 57% των ασυµπτωµατικών ασθενών µε ηλικία μεγαλύτερη των 64 ετών.
3. Πίεση επί του µηνιγγικού σάκου από προβάλλοντα δίσκο στο 8%των ασυµπτωµατικών ασθενών με ηλικία άνω των 50 ετών.
4. Στένωση των µεσοσπονδυλίων τρηµάτων στο 20% των ασθενών µε ηλικία άνω των 40 ετών
Από τα παραπάνω καθίσταται σαφές ότι τα ευρήματα της µαγνητικής τοµογραφίας σε κάθε περίπτωση θα πρέπει να συσχετίζονται µε την κλινική εικόνα του ασθενούς πριν ληφθεί οποιαδήποτε απόφαση θεραπευτικής αγωγής (συντη­ρητική ή χειρουργική).
Απεικονιστικά ευρήματα
 Εκφύλιση του μεσοσπονδύλιου δίσκου
   Τα δύο πρωιµότερα ευρήματα της εκφύλισης του μεσοσπονδυλίου δίσκου είναι n αφυδάτωση του πηκτοειδούς πυρήνα και n µείωση του ύψους του μεσοσπονδυλίου δί­σκου. Φυσιολογικά ο μεσοσπονδύλιος δίσκος απεικονίζεται µε ενδιάμεσης έντασης σήμα σε Τ1 ακολουθία και υψηλό σήμα σε Τ2 ακολουθία. Η ποσοστιαία µείωση των πρωτεογλυκανών στο δίσκο προκαλεί ελάττωση του νερού και αφυδάτωση µε αποτέλεσµα ο δίσκος χάνει το υψηλό του σήμα στις Τ2 ακολουθίες. Ιστολογικές μελέτες δείχνουν καλή συσχέτιση της εκφύλισης του δίσκου και του χαμηλού σήματος αυτού σε Τ2 ακολουθία. Η αφυδάτωση του μεσοσπονδυλίου δίσκου επηρεάζει την ανθεκτικότητα του ινώδους δακτυλίου και προδιαθέτει στην ανάπτυξη ρήξεων αυτού. Ο ινώδης δακτύλιος απει­κονίζεται µε χαμηλό σήμα στις Τ2 ακολουθίες και οι ρήξεις αυτού ως γραµµοειδείς βλάβες υψηλού σήματος.
 Φαινόμενο κενού
   Ο όρος «φαινόμενο κενού» αναφέρεται στην συλλογή αέρος σε σχισµές που δηµιουργούνται εντός εκφυλισμένου μεσοσπονδυλίου δίσκου. Ο, αεριώδεις συλλογές ανευ­ρίσκονται στο 20% των ηλικιωμένων ασθενών και είναι πιο συχνές στην OΜΣΣ. Στη μαγνητική τομογραφία η παρου­σία αέρα απεικονίζεται ως χαμηλό σήμα σε Τ2 ακολουθία εντός του δίσκου. Συχνά στις Τ2 ακολουθίες η ίδια περιοχή απεικονίζεται µε υψηλό σήμα και αυτό οφείλεται στο ότι οι σχlσµές πληρούνται µε νερό, μιας και η εξέταση του μαγνητικού συντονισμού γίνεται σε ύπτια θέση και δεν υφίσταται πλέον αρνητική πίεση εντός του δίσκου. Η απλή ακτινογραφία και η αξονική τομογραφία είναι πιο ευαίσθητες σε σύγκριση µε τη μαγνητική τομογραφία στην απεικόνιση του φαινόμενου κενού.
Ασβέστωση του δίσκου
   Επασβέστωσεις παρατηρούνται στον ινώδη δακτύλιο και δευτερευόντως στον πηκτοειδή πυρήνα. Σε νεκροτοµικές µελέτες ασβεστώσεις του πηκτοειδούς πυρήνα απεικονί­ζονται στο 7% και ασβεστώσεις στον ινώδη δακτύλιο στο 70%. Οι επασβεστώσεις του μεσοσπονδυλίου δίσκου απει­κονίζονται στην MR1 µε χαμηλό ή υψηλό σήμα σε Τ1 ακο­λουθία. Η παρουσία υψηλού σήματος σε Τ1 ακολουθία εντός του δίσκου συσχετίζεται άμεσα µε την παρουσία ασβεστώσεων σε εκφυλισμένο δίσκο.
Οστεόφυτα
   Τα οστεόφυτα είναι οστικές προσεκβολές που σχηματίζονται λόγω της µικροκίνησης και των µικροκακώσεων που προκαλούνται στο σημείο της πρόσφυσης των ινών του ινώδους δακτυλίου στο σώμα του σπονδύλου (sharp­ey’s fibers). Τα οστεόφυτα αρχίζουν να σχηματίζονται από 1 έως 3 µήνες µετά την κάκωση του ινώδους δακτυλίου και συνήθως χρειάζονται από 1 έως 3 χρόνια για να αποκτήσουν µέγεθος τέτοιο ώστε να απεικονίζονται στις ακτινολογικές μεθόδους. Οστεοφυτικά ρύγχη ανευρίσκονται στο 20-30% των ενηλίκων και µπορεί να είναι ασυµπτωµατικά ή να συσχε­τίζονται µε δυσκαμψία και τοπικό πόνο. Η παρουσία προ­σθίων οστεοφύτων συχνά δεν περιγράφεται στα πορίσματα της μαγνητικής τομογραφίας, ωστόσο πρόσθια οστεόφυτα µμπορούν να προκαλέσουν δυσφαγία ή και εισρόφηση. Σε δηµοσιευµένη μελέτη που αφορούσε ασθενείς µε δι­αταραχές της κατάποσης, εισρόφηση συνέβη στο 34% των ασθενών µε πρόσθια oστεόφuτα µεγέθους µικρότερου των 1Ο χιλιοστών σε οβελιαίο επίπεδο και στο 75% των ασθενών µε οστεόφυτα µεγέθους µεγαλύτερου των 1Ο χιλιοστών. Οι απεικονιστικοί χαρακτήρες των οστεοφύτων της εκφυλιστι­κής νόσου δεν διαφοροποιούνται από τα οστεόφυτα που αναπτύσσονται σε φλεγμονώδεις ή µεταβολικές νόσους.
Εκφυλιστικές αλλοιώσεις επιφυσιακών πλακών
   Εκφυλιστικές αλλοιώσεις στις επιφυσιακές πλάκες των αυ­χενικών σπονδύλων συναντώνται σε µικρότερο ποσοστό σε σχέση µε τους οσφυϊκούς σπονδύλους. Διακρίνονται σε τρεις τύπους :
Τύπος Ι: Η επιφυσιακή πλάκα απεικονίζεται µε χαμηλό σήμα σε Τ1 ακολουθία και µε υψηλό σήμα σε Τ2 ακολουθία. Προσλαμβάνει το σκιαγραφικό που χορηγείται ενδοφλέβια, επειδή αποτελείται από αγγειούµενο ινώδη ιστό που αντικα­θιστά το σπογγώδες οστούν. Ο τύπος Ι είναι αναστρέψιμος, αλλά μπορεί να επιδεινωθεί και να γίνει τύπου 11 βλάβη.
Τύπος 11: Η επιφυσιακή πλάκα απεικονίζεται µε υψηλό σήμα σε Τ1 ακολουθία και ασθενώς χαμηλό σήμα σε Τ2 ακο­λουθία. Δεν σηµειούται πρόσληψη σκιαγραφικού. Παθολο­γοανατοµικά n βλάβη σχετίζεται µε εναπόθεση λιπώδους ιστού στο µυελό του οστού. Η βλάβη δεν είναι αναστρέψιμη και µπορεί είτε να µείνει σταθερή ή και να εξελιχθεί σε τύπου 111 βλάβη.
Τύπος 111: Η επιφυσιακή πλάκα απεικονίζεται µε χαμηλό σήμα σε Τ1 και Τ2 ακολουθία. Παθολογοανατοµικά σχε­τίζεται µε υποκατάσταση του φυσιολογικού οστού από οστεοσκληρυντικές αλλοιώσεις (υπερόστωση). Η βλάβη είναι µη αναστρέψιμη. Ο τύπος Ι απεικονιστικά θα πρέπει να διαφοραδιαγνωστεί από την οστεομυελίτιδα των επιφυσιακών πλακών που συνήθως αναπτύσσεται στις σπονδυλοδισκίτιδες.


Δισκοκήλn
    Στην αυχενική µήρα κατά σειρά συχνότητας δισκοκήλες δηµιουργούνται στον Α5-Α6 µεσοσπονδύλιο δίσκο (51 %), στον Α6-Α7 µμεσοσπονδύλιο δίσκο (24%), στον Α4-Α5 (17%) και µικρότερο στους υπολοίπους δίσκους. Η καθιερωμένη ταξινόμηση, σταδιοποίηση της δισκοπάθειας από τη North American Spine Society διακρίνει τους παρακά­τω τύπους κυκλοτερής πρoβoλή (bulging disc), εστιακή πρoβoλή-πρόπτωση (protrusion), δισκοκήλη (extrusion), αποσπασθείσα δισκοκήλη (sequestration). Παθολογοανα­τοµικά οι παραπάνω τύποι σχετίζονται µε
1.Κυκλοτερή πρoβoλή (bulging disc): κυκλοτερής προβολή του μεσπονδυλίου δίσκου πέραν των ορίων του σώματος του σπονδύλου. ,
2.Εστιακή πρoβoλή-πρόπτωση (protrusion):Τοπική προβολή δισκικού υλικού πέραν της παρυφής του σώµατος του σπονδύλου, n οποία δεν διασπά τις έξω ίνες του ινώδους δα­κτυλίου ή τον οπίσθιο επιμήκη σύνδεσμο.
3. Δισκοκήλη (extrusion): Τοπική πρoβoλή δισκικού υλι­κού, n οποία διασπά όλες τις ίνες του ινώδους δακτυλίου και τον οπίσθιο επιμήκη σύνδεσμο. Αυτού του τύπου οι δισκοκήλες συνήθως εντοπίζονται στην οπισθοπλάγια παρυφή του µμεσοσπονδυλίου δίσκου και προβάλλουν προς τα πλάγια εκκολπώµατα.
4.Αποσπασθείσα δισκοκήλη (sequestration): Το προβάλλον δισκικό υλικό αποσπάται από το λοιπό δίσκο και ευρίσκεται ελεύθερο στο σπονδυλικό σωλήνα. Η µμαγνητική τομογραφία έχει σαφώς μεγαλύτερη ευαισθησία και ει­δικότητα από την αξονική τομογραφία στο να διαχωρίσει το "protrusion" από το "extrusion" του δίσκου. Σε απόλυ­τα νούμερα έχει υψηλή ειδικότητα (93%) και χαµηλή ευαισθησία (46%).
5.Θα πρέπει να σημειωθεί ότι σε ένα 40% των ασθενών παρατηρείται µείωση του όγκου της δισκοκήλης µετά την οξεία φάση. Σε μεγαλύτερο ποσοστό μειώνονται σε µέγε­θος οι δισκοκήλες που προβάλλουν στο σπονδυλικό σωλήνα (disc extrusion)
Στένωση σπονδυλικού σωλήνα
   Ως στένωση ορίζεται n µείωση του εύρους των διαστά­σεων του σπονδυλικού σωλήνα, των µεσοσπονδυλίων τρπ­µάτων και των πλαγίων εκκολπωµάτων. Η στένωση µπορεί να είναι επίκτητη, συγγενούς αιτιολογίας ή να οφείλεται σε συνδυασμό των παραπάνω. Στα πλαίσια της εκφυλιστικής νόσου, στένωση µπορεί να προκαλείται από οστεόφυτα, συνδεσµόφυτα, οστεοαρθρίτιδα των μικρών αρθρώσεων, πάχυνση των συνδέσμων, προβολή του μεσοσπονδύλιου δί­σκου ή και συνδυασμό των παραπάνω. Στη μαγνητική τομογραφία n στένωση αξιολογείται τόσο στις εγκάρσιες όσο και στις οβελιαίες τοµές. Στην καθ’ ημέρα πράξη, συνήθως n στένωση του σπονδυλικού σωλήνα δεν αξιολογείται δια της μετρήσεως των διαστάσεων του σπον­δυλικού σωλήνα ή των µεσοσπονδυλίων τρηµάτων. Συνήθως γίνεται αδρή αξιολόγηση και διακρίνεται σε ηπια, μέτρια και σοβαρή, µε βάση τα παραπάνω κριτήρια. Ήπια στένωση θεωρείται µία στένωση όταν παρατηρείται μικρή πίεση επί του υπαραχνοειδούς χώρου σε οβελιαία 12 ακολουθία. Μετρίου βαθιού στένωση θεωρείται όταν υπάρχει σχεδόν πλήρης εξάλειψη του υπαραχνοειδους χώρου και σοβαρή στένωση όταν υπάρχει εξάλειψη του υπαραχνοειδούς χώρου και πίεση επί του νωτιαίου µμυελού. Η χρόνια πίεση επί του νωτιαίου μυελού µπορεί να προκα­λέσει μυελοµαλάκυνση. Στη μαγνητική τομογραφία, στην αρ­χική φάση, n µυελοµαλακυντική εστία απεικονίζεται µε υψηλό σήμα σε Τ2 ακολουθία και ασθενή πρόσληψη του σκιαγρα­φικού. Σε χρόνια φάση, λόγω της γλοίωσης και της ανάπτυξης κυστικών αλλοιώσεων, n µυελοµαλακυντική εστία απει­κονίζεται µε υψηλό σήμα σε Τ2 ακολουθία, χαμηλό σήμα σε Τ1 ακολουθία και χωρίς πρόσληψη σκιαγραφικού.
Συμπέρασμα
   Η μαγνητική τομογραφία θεωρείται σήμερα ως n κα­λύτερη απεικονιστική μέθοδος για την ανάδειξη όλου του φάσµατoς των βλαβών της εκφυλιστικής νόσου της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης. Επίσης είναι n πλέ­ον ακριβής μέθοδος στη διάγνωση του αιτίου του οξέος ή χρόνιου πόνου της ΑΜΣΣ.

0 σχόλια :

Δημοσίευση σχολίου