Τετάρτη, 27 Απριλίου 2011

Απεικονιστική αξιολόγηση εστιακής βλάβης στο ήπαρ: σύγκριση υπερηχογραφήματος, υπολογιστικής και μαγνητικής τομογραφίας

Εικόνα 1 τυπική απεικόνιση μικρού αιμαγγειώματος σε
 διαδερμικό υπερηχογράφημα ήπατος.
 Τα τελευταία χρόνια η ανάδειξη ηπατικών μεταστάσεων σε πρώιμο στάδιο έχει διευκολυνθεί ιδιαίτερα από την εξέλιξη των πολυτομικών Υπολογιστικών τομογράφων ή τομογράφων πολλαπλών ανιχνευτών (Multi Detector Computed Tomography – MDCT).

     Ο μικρός χρόνος εξέτασης, η δυνατότητα χρήσης λεπτού πάχους τομής και η αξιοποίηση στο μέγιστο των ιδιοτήτων των σκιαγραφικών ουσιών αποτελούν τα κυριότερα πλεονεκτήματα της μεθόδου όσον αφορά στην ανίχνευση και τον χαρακτηρισμό μικρών ηπατικών μεταστάσεων.

     Ο έλεγχος με Μαγνητική τομογραφία είναι συχνά απαραίτητος σε περιπτώσεις διαφοροδιαγνωστικών προβλημάτων που έχουν προκύψει μετά από άλλες απεικονιστικές μεθόδους, ιδιαίτερα σε έδαφος λιπώδους ηπατικής διήθησης. Η ένταση του σήματος ποικίλει αναλόγως του βαθμού της αγγείωσης, της νέκρωσης και της ύπαρξης αιμορραγικών στοιχείων.
     Η χρήση ειδικών σκιαγραφικών ουσιών εκτός των εξωκυτταρίων (Gd-DTPA), έχει αποδειχθεί ιδιαίτερα χρήσιμη στην ανίχνευση και διάγνωση των ηπατικών μεταστάσεων. Χρησιμοποιούνται ουσίες με στόχο το ηπατοκύτταρο (Mn-DPDP), ουσίες με μεικτή δράση (Gd-BOPTA, Gd-EOB-DTPA) και άλλες που προσλαμβάνονται από το δικτυοενδοθηλιακό σύστημα (SPIO, USPIO).
     Ενώ τα σκιαγραφικά που έχουν εξωκυττάριο δράση δίνουν πληροφορίες για τους μορφολογικούς χαρακτήρες μίας ηπατικής βλάβης, τα ειδικά σκιαγραφικά δίνουν σημαντικές πληροφορίες για το είδος των κυττάρων και τη λειτουργία τους. Ιδιαίτερα οι σκιαγραφικές ουσίες μεικτού τύπου με εξωκυττάριες και ηπατοκυτταρικές ιδιότητες, επιτρέπουν τον ακριβή χαρακτηρισμό γεγονός ιδιαίτερα σημαντικό στις περιπτώσεις όπου συνυπάρχουν καλοήθεις και κακοήθεις αλλοιώσεις στον ίδιο ασθενή.
     Η σημαντικότερη βελτίωση στην απεικόνιση αφορά στην ανάδειξη των εστιών που είναι μικρότερες του 1εκμ. Από δημοσιευμένες μετααναλύσεις προκύπτει συνολικά μία υπεροχή της Μαγνητικής τομογραφίας ιδιαίτερα ως προς το χαρακτηρισμό μικρών ηπατικών εστιών. Ωστόσο η επιλογή της απεικονιστικής μεθόδου θα πρέπει να εξαρτάται και από τη διαθεσιμότητα καθώς και την υπάρχουσα εξειδίκευση.
     Η Υπολογιστική τομογραφία πολλαπλών φάσεων χρησιμοποιείται στη διάγνωση και τη σταδιοποίηση του ηπατοκυτταρικού καρκίνου (ΗΚΚ), στον αποκλεισμό πολυεστιακής νόσου και στην επιλογή των ασθενών για χειρουργική επέμβαση. Η ευαισθησία της υπολογιστικής τομογραφίας στη διάγνωση του ΗΚΚ κυμαίνεται στις διάφορες σειρές από 87-94% και εξαρτάται τόσο από το μέγεθος του όγκου όσο και από το πρωτόκολλο εξέτασης. Η ακρίβεια της μεθόδου περιορίζεται στην κίρρωση λόγω των διαφοροποιήσεων της αρχιτεκτονικής του ήπατος, της παρουσίας πολλαπλών αναγεννητικών όζων και των αιμοδυναμικών διαταραχών ιδιαίτερα όσον αφορά στην πυλαία κυκλοφορία, με αποτέλεσμα την παρουσία ψευδών αλλοιώσεων. Συνολικά από τελευταίες δημοσιευμένες μετααναλύσεις προκύπτει μία μικρή υπεροχή της μαγνητικής τομογραφίας όσον αφορά στην ευαισθησία της μεθόδου στην ανίχνευση του ΗΚΚ σε σχέση με το υπερηχογράφημα και την υπολογιστική τομογραφία ιδίως σε κιρρωτικούς ασθενείς. Ιδιαίτερα στα μικρά νεοπλάσματα η μαγνητική τομογραφία παρουσιάζει σαφώς μεγαλύτερη ειδικότητα και θετική προγνωστική αξία από τις άλλες μεθόδους.
     Η χρήση ενισχυτών ηχογένειας (σκιαγραφικών) στην υπερηχογραφία τα τελευταία χρόνια άνοιξε ένα νέο κεφάλαιο ιδιαίτερα στην απεικόνιση των εστιακών αλλοιώσεων του ήπατος. Η μέθοδος έτσι γίνεται ιδιαίτερα ακριβής στον χαρακτηρισμό καλοήθων και κακοήθων ηπατικών εστιών. Η αναφερόμενη στη βιβλιογραφία ευαισθησία και ειδικότητα της μεθόδου στις κακοήθεις εστιακές βλάβες, ανέρχεται σε 95% και 98% αντίστοιχα. Τα ευρήματα του υπερηχογραφήματος με χρήση ενισχυτών ηχογένειας, είναι παρόμοια με τα ευρήματα της υπολογιστικής και της μαγνητικής τομογραφίας, ιδιαίτερα όσον αφορά στην αρτηριακή φάση σκιαγράφησης. Οι διαφορές που προκύπτουν στην πυλαία φάση ενδεχομένως οφείλονται στην τάση των σκιαγραφικών που χρησιμοποιούνται στην υπολογιστική και τη μαγνητική τομογραφία να διαχέονται στον διάμεσο ιστό. Συγκρινόμενες η υπερηχογραφία με χρήση ενισχυτών ηχογένειας και η ελικοειδής υπολογιστική τομογραφία με ιωδιούχα σκιαγραφικά, δεν παρουσιάζουν στατιστικά σημαντικά διαφορές όσον αφορά στην ευαισθησία, την ειδικότητα και τη διαγνωστική ακρίβεια τόσο στις καλοήθεις όσο και στις κακοήθεις εστιακές ηπατικές αλλοιώσεις.
     Γενικότερα με τη χρήση των σκιαγραφικών στην υπερηχογραφία, μειώνεται σημαντικά ο αριθμός των ασαφών διαγνώσεων, βελτιώνεται κατά πολύ η ευαισθησία και η ειδικότητα της μεθόδου, ενώ σε πολλές περιπτώσεις αποφεύγεται η παραπομπή του ασθενούς σε άλλες πολυπλοκότερες διαγνωστικές ή επεμβατικές εξετάσεις.

Εικόνα 2 Υπερηχογράφημα με ενισχυτή ηχογένειας: αναδεικνύονται πολλαπλές υπεραγγειούμενες μεταστάσεις.

Εικόνες 3α,β. (α) Υπολογιστική τομογραφία με σκιαγραφικό και Μαγνητική τομογραφία- ακολουθία Τ2 προσανατολισμού.

Εικόνες 3α,β. (β) Υπολογιστική τομογραφία με σκιαγραφικό. Η υπολογιστική τομογραφία αναδεικνύει μία μεταστατική εστία, ενώ στη Μαγνητική τομογραφία αναγνωρίζεται και μία δεύτερη πολύ μικρής διαμέτρου.

Εικόνες 4α,β. Μαγνητική τομογραφία-ακολουθία Τ2 προσανατολισμού (α)  αναδεικνύει ολιγάριθμες  ηπατικές εστίες. Μαγνητική τομογραφία μετά έγχυση SPIO.


 Εικόνες 4α,β. Μαγνητική τομογραφία-ακολουθία Τ2 προσανατολισμού  (β) στον ίδιο ασθενή , αναδεικνύει πολλαπλές ηπατικές μεταστατικές εστίες.

Εικόνες 5α,β. Υπολογιστική τομογραφία με ιωδιούχο σκιαγραφικό (α) και Μαγνητική τομογραφία με  σκιαγραφικό             Gd-DTPA.

Εικόνες 5α,β. Υπολογιστική τομογραφία με ιωδιούχο σκιαγραφικό (β) . Η Υπολογιστική τομογραφία αναδεικνύει μία  ασαφή ηπατική αλλοίωση, ενώ στη Μαγνητική τομογραφία αναγνωρίζεται σαφέστερα ένα ευμεγέθης ηπάτωμα.

0 σχόλια :

Δημοσίευση σχολίου