Ακτινοθεραπεία οστικών μεταστάσεων σε ασθενείς με καρκίνο, σε συνδυασμό με χορήγηση διφωσφονικών

Σκοπός της μελέτης: Ο σκοπός της μελέτης ήταν η διερεύνηση του θεραπευτικού αποτελέσματος και της ασφάλειας του συνδυασμού ακτινοθεραπείας και ιβανδρονικού οξέος, σε ασθενείς με οστικές μεταστάσεις από συμπαγείς όγκους. Το θεραπευτικό αποτέλεσμα διερευνήθηκε τόσο για το σύνολο των ασθενών, όσο και ξεχωριστά για τους ασθενείς με λυτικές, μικτές και σκληρυντικές οστικές μεταστάσεις. Παράλληλα, επιχειρήθηκε ο συσχετισμός της κλινικής ανταπόκρισης των ασθενών με την μέτρηση της μέσης οστικής πυκνότητας των οστικών βλαβών με αξονικό τομογράφο (ΑΤ). Η επανοστεοποίηση διερευνήθηκε και με Μαγνητικό Τομογράφο. Ασθενείς και μέθοδος: 52 ασθενείς (33 άντρες, 19 γυναίκες, μέσης ηλικίας 68.3 έτη) με οστικές μεταστάσεις από διάφορους ιστολογικά επιβεβαιωμένους συμπαγείς όγκους, υποβλήθηκαν σε εξωτερική ακτινοθεραπεία, από τον Νοέμβριο του 2003 μέχρι τον Ιούνιο του 2005. Η συνολική δόση κυμαινότανε από 30 έως 40 Gy και η ημερήσια δόση από 1.8 έως 2.0 Gy. Κατά την πρώτη ημέρα της ακτινοθεραπείας οι ασθενείς υποβάλλονταν και σε ενδοφλέβια έγχυση με 6mg ιβανδρονικό οξύ. Η χορήγηση διαρκούσε μια ώρα και επαναλαμβανόταν κάθε 4 εβδομάδες, με μέγιστο αριθμό χορηγήσεων τις 10. Όλοι οι ασθενείς υποβάλλονταν σε κλινική και ακτινολογική αξιολόγηση με ΑΤ κατά την πρώτη ημέρα της συνδυασμένης θεραπείας και τρείς, έξι και δέκα μήνες μετά. Η αξιολόγηση της κλινικής ανταπόκρισης ελάμβανε χώρα με την καταγραφή της κλίμακας πόνου (0-10), της ποιότητας ζωής (ερωτηματολόγιο EORTC-QΟL- κλίμακα φυσικής λειτουργικότητας, 0-100), της φυσικής κατάστασης (Karnofsky Performance Status index, 0-100), της κατανάλωσης αναλγητικών, όπως και της συχνότητας επανάληψης της ακτινοθεραπείας, εμφάνισης παθολογικών καταγμάτων και συνδρόμου συμπίεσης νωτιαίου μυελού. Η ακτινολογική αξιολόγηση με ΑΤ περιλάμβανε την μέτρηση της μέσης οστικής πυκνότητας σε κάθε οστική βλάβη, αλλά και κατηγοριοποίηση των οστικών βλαβών σε 3 τύπους: λυτικού, μικτού και σκληρυντικού. Μια οστική μετάσταση χαρακτηριζόταν ως λυτική όταν επικρατούσε η οστεολυτική δραστηριότητα και σκληρυντική όταν επικρατούσε η οστεοβλαστική δραστηριότητα. Σε περιπτώσεις όπου καμία από τις δύο δραστηριότητες δεν επικρατούσε, η βλάβη χαρακτηριζόταν ως μικτού τύπου. Επτά ασθενείς διερευνήθηκαν περαιτέρω με Μαγνητικό Τομογράφο, προ της θεραπείας και τρείς μήνες μετά. Αποτελέσματα: 52 ασθενείς αξιολογήθηκαν κατά το χρονικό σημείο των τριών μηνών, 34 στους έξι μήνες και 30 στους δέκα. Ο μέσος όρος κλίμακας πόνου του συνόλου των ασθενών μειώθηκε από τις 6.3 στις 0.5 μονάδες στους 10 μήνες παρακολούθησης (p<0.001). Στο ίδιο χρονικό σημείο 23/30 ασθενείς, ή ποσοστό 76.7% ανάφεραν ολική ανταπόκριση πόνου (κλίμακα πόνου 0). Ο μέσος όρος ποιότητας ζωής κατά την αρχική αξιολόγηση έφθανε μόλις τις 40.9 μονάδες, ενώ μετά από δέκα μήνες παρακολούθησης ο μέσος όρος ανήλθε στις 88.5 μονάδες (p<0.001). Σημαντική βελτίωση καταγράφηκε και για τη φυσική κατάσταση των ασθενών, αφού δέκα μήνες μετά την έναρξη της συνδυασμένης θεραπείας παρατηρήθηκε αύξηση κατά 23.3 μονάδες (p<0.001). Κατά την έναρξη της συνδυασμένης θεραπείας, 84.6% των ασθενών ήταν υπό αναλγητική αγωγή με οπιοειδή. Το ποσοστό αυτό μειώθηκε στο 10% κατά την αξιολόγηση των δέκα μηνών (p<0.001). Εκτός από τη μείωση της ποσοστιαίας κατανάλωσης οπιοειδών αναλγητικών, σημαντική ήταν και η μείωση στην ημερήσια κατανάλωση. Κατά την αξιολόγηση των δέκα μηνών, η μέση οστική πυκνότητα αυξήθηκε κατά 73.2% (p<0.001) (συγκριτικά με τις μετρήσεις προ της έναρξης της θεραπείας). Η αξιολόγηση των οστικών βλαβών με Μαγνητικό Τομογράφο τρείς μήνες μετά την έναρξη της συνδυασμένης θεραπείας, ανέδειξε μείωση στην ενίσχυση σήματος σε Τ1 TSE ακολουθίες, η οποία ήταν πιο έντονη μετά από έγχυση παραμαγνητικής ουσίας. Πιο συγκεκριμένα, προ της θεραπείας η ποσοστιαία ενίσχυση σήματος με παραμαγνητική ουσία έφθανε το 60%, ενώ τρείς μήνες μετά περιορίστηκε στο 15%. Η κατηγοριοποίηση των ασθενών σύμφωνα με τον τύπο των οστικών μεταστάσεων κατά την αρχική αξιολόγηση, έδειξε πως οι ασθενείς των οποίων οι οστικές βλάβες χαρακτηρίζονταν από λυτική δραστηριότητα (λυτικού τύπου), είχαν τον υψηλότερο μέσο όρο οστικού πόνου (8.1 μονάδες) και το χαμηλότερο μέσο όρο ποιότητας ζωής (29.7 μονάδες) και φυσικής κατάστασης (60.9 μονάδες). Η ομάδα αυτή είχε και την υψηλότερη ποσοστιαία και ημερήσια κατανάλωση οπιοειδών αναλγητικών. Το αντίθετο παρατηρήθηκε για την ομάδα των ασθενών με σκληρυντικού τύπου οστικές μεταστάσεις, οι οποίοι είχαν το μικρότερο αρχικό μέσο όρο οστικού πόνου (4.4 μονάδες) και την υψηλότερη βαθμολογία ποιότητας ζωής (52.5 μονάδες) και φυσικής κατάστασης (69.3 μονάδες). Οι ασθενείς με σκληρυντικού τύπου οστικές βλάβες είχαν επίσης την χαμηλότερη ποσοστιαία και ημερήσια κατανάλωση οπιοειδών αναλγητικών. Οι ασθενείς με μικτού τύπου οστικές μεταστάσεις είχαν ενδιάμεσο μέσο όρο αποτελεσμάτων αξιολόγησης. Η ομάδα των ασθενών με λυτικού τύπου οστικές μεταστάσεις είχαν επίσης το χαμηλότερο μέσο όρο οστικής πυκνότητας και οι ασθενείς με σκληρυντικού τύπου βλάβες τον υψηλότερο. Οι διαφορές μεταξύ των τριών ομάδων κατά την αρχική αξιολόγηση ήταν στατιστικά σημαντικές για όλες τις παραμέτρους που εκτιμήθηκαν. Οι διαφορές αυτές εξομαλύνθηκαν (δηλ. έπαψαν να είναι στατιστικά σημαντικές), από το χρονικό σημείο των τριών μηνών και μετά. Το μεγαλύτερο θεραπευτικό όφελος παρατηρήθηκε για τους ασθενείς με λυτικού τύπου οστικές μεταστάσεις, αφού δέκα μήνες μετά την έναρξη της θεραπείας σημειώθηκε μείωση στην κλίμακα πόνου κατά 7.6 μονάδες (p<0.001). Κατά το ίδιο χρονικό σημείο, παρατηρήθηκε σημαντικού βαθμού βελτίωση στην ποιότητα ζωής αλλά και φυσική κατάσταση, παραμέτρους για τις οποίες καταγράφηκε αύξηση κατά 57.8 και 24.1 μονάδες αντίστοιχα (p<0.001). Σε σχέση με τη μέτρηση προ της έναρξης της θεραπείας, η μέση οστική πυκνότητα αυξήθηκε κατά 186% 10 μήνες μετά (p<0.001). Το ποσοστό αυτό ήταν και το υψηλότερο των τριών ομάδων. Το μικρότερο θεραπευτικό όφελος (συγκριτικά πάντα με την αρχική αξιολόγηση) παρατηρήθηκε για τους ασθενείς με σκληρυντικού τύπου οστικές μεταστάσεις. Στους δέκα μήνες το θεραπευτικό αποτέλεσμα για τις τρείς ομάδες ήταν ισάξιο, αφού ο μέσος όρος των κλινικών παραμέτρων που αξιολογήθηκαν ήταν συγκρίσιμος. Η διερεύνηση των συσχετίσεων μεταξύ των παραμέτρων που διερευνήθηκαν με την δοκιμασία Spearman ανέδειξε ενδιαφέροντα αποτελέσματα. Κατά την αρχική αξιολόγηση η συσχέτιση μεταξύ του οστικού πόνου και της οστικής πυκνότητας ήταν αρνητική και στατιστικά σημαντική (Rs=-0.43). Επίσης ο οστικός πόνος ήταν ο κύριος παράγοντας που επηρέαζε την ποιότητα ζωής και την φυσική κατάσταση αρνητικά (Rs= -0.78 και Rs= -0.38 αντίστοιχα, p<0.05). Κατά τις αξιολογήσεις των τριών, έξι και δέκα μηνών η συσχέτιση μεταξύ του πόνου, φυσικής κατάστασης και ποιότητας ζωής δεν ήταν στατιστικά σημαντική. Κατά τη διάρκεια της μελέτης δεν υπήρξε οποιαδήποτε επανάληψη ακτινοθεραπείας λόγω υποτροπής πόνου. Καταγράφηκε ένα παθολογικό κάταγμα και ένα επεισόδιο συμπίεσης νωτιαίου μυελού. Επίσης, δεν παρατηρήθηκε οποιαδήποτε σοβαρή τοξικότητα. Συμπεράσματα: Ο συνδυασμός της ακτινοθεραπείας και ιβανδρονικού οξέος βρέθηκε να είναι αποτελεσματικός και ασφαλής για την αντιμετώπιση επώδυνων οστικών μεταστάσεων από διάφορους συμπαγείς όγκους. Παρατηρήθηκε αξιόλογη ύφεση του άλγους, αλλά και βελτίωση στην ποιότητα ζωής και φυσική κατάσταση για το σύνολο των ασθενών. Τη μεγαλύτερη κλινική και ακτινολογική ανταπόκριση είχε η ομάδα των ασθενών με λυτικού τύπου οστικές μεταστάσεις. Η ομάδα αυτή είχε τον υψηλότερο αρχικό μέσο όρο οστικού πόνου και τον χαμηλότερο αρχικό μέσο όρο ποιότητας ζωής και φυσικής κατάστασης. Οι συσχετίσεις μεταξύ των παραμέτρων που διερευνήθηκαν ανέδειξαν ενδιαφέροντα και σημαντικά αποτελέσματα, με κυριότερη τη συσχέτιση μεταξύ πόνου και οστικής πυκνότητας. Η συσχέτιση αυτή ήταν στατιστικά σημαντική, αρνητική και ισχυρή. Η συνέργια μεταξύ της ακτινοθεραπείας και του ιβανδρονικού οξέως επέφερε αυξημένη επανοστεοποίηση, που είχε σαν αποτέλεσμα τη μερική ή πλήρη ύφεση του πόνου και τη βελτίωση της κλινικής εικόνας των ασθενών. Τέλος, η ακτινολογική αξιολόγηση με ΑΤ έδωσε την δυνατότητα της αντικειμενικής παρακολούθησης του θεραπευτικού αποτελέσματος και της κλινικής ανταπόκρισης. Η κατηγοριοποίηση των ασθενών με βάση ακτινολογικά κριτήρια έδωσε τη δυνατότητα της μελέτης των διαφορών μεταξύ ασθενών με διαφορετικού τύπου οστικές μεταστάσεις (όσον αφορά τις παράμερους που διερευνήθηκαν), αλλά και τη διερεύνηση των τυχών διαφορών στην ανταπόκριση στη θεραπεία.
Πηγή