Τα συχνότερα προβλήματα της οσφυϊκής μοίρας των αθλητών και μέθοδοι απεικόνισης

Ενοχλήματα στην περιοχή της μέσης (ΟΜΣΣ) εμφανίζονται τουλάχιστον μια φορά στο 80% των ενηλίκων ηλικίας μέχρι και 45 ετών με άμεσο αποτέλεσμα την απώλεια χιλιάδων εργατοωρών.
Στο Ιατρικό Κέντρο ΣΕΓΑΣ Θεσσαλονικής, ενοχλήματα στην ΟΜΣΣ παρουσίασε ένα ποσοστό 9,4% επι του συνόλου των τραυαμτισμών των αθλητών που αντιμετωπίσαμε. Από αυτό το 51,83% αφορούσε ενοχλήματα δισκικής αιτολογίας, το 26,2% τραυματισμούς μυικής αιτιολογίας και το 20,4% τραυματισμούς των οπισθίων στοιχείων της ΟΜΣΣ. Στους τραυματισμούς των οπισθίων στοιχείων συγκαταλέγονται η Σπονδυλόλυση, η Σπονδυλολίσθηση και η συμπτωματολογία εκ των αποφυσιακών αρθρώσεων. Τέλος ένα μικρό ποσοστό αθλητών με Sheurman disease 1,04% και κάταγμα σπονδύλου 0,52%.
Για την αντιμετώπιση των αθλητών με Οσφυικό πόνο ο Ιατρός θα πρέπει να έχει συγκεκριμένη στρατηγική για την διάγνωση και θεραπεία, έτσι ώστε αυτή να είναι αποτελεσματική και χαμηλού κόστους, χωρίς αυτό να είναι εις βάρος της διάγνωσης αλλά και της αποτελεσματικότητος της θεραπείας. Λόγω της συχνότητας του προβλήματος πολλές θεραπείες έχουν προταθεί για την αντιμετώπιση ενοχλημάτων αλλοιώσεως της ΟΜΣΣ. Σύμφωνα με τα νεότερα δεδομένα η συμβολή της μηχανικής διάγνωσης και θεραπείας φαίνεται να είναι ιδιαίτερα σημαντική.
Εκτός απο την διάγνωση η μηχανική αξιολόγηση μας βοηθά στην διαφοροδιάγνωση του πόνου. Είναι μηχανικός, φλεγμονώδης ή νεοπλασματικός;
Μας βοηθά στο να επιλέξουμε την κατάλληλη θεραπευτική κατεύθυνση βασιζόμενοι στο φαινόμενο της επικέντρωσης. Όσον αφορά την θεραπεία,η επιλογή της κατάλληλης θεραπευτικής κατεύθυνσης εκφράζεται κλινικά με ασκήσεις που ετελούνται απο τον ίδιο τον αθλητή σε όλη την διάρκεια της ημέρας, καθιστώντας τον παράλληλα ανεξάρτητο,στην συνέχεια είναι δυνατόν να ενσωματωθούν μέσα σε όλα τα προπονητικά προγράμματα ως μέσον πρόληψης.

Μυικές Κακώσεις

Αρκετά συχνά ο πόνος στην περιοχή της Οσφυικής μοίρας οφείλεται σε μυικούς τραυματισμούς. Χαρακτηριστικό αυτού του τραυματισμού είναι η ύπαρξη συγκεκριμένου τραυματικού γεγονότος που είναι η πλήξη στην ΟΜΣΣ ο πόνος είναι σαφώς εντοπισμένος στην μυική ομάδα μακριά απο την μέση γραμμή του κορμού. Σπάνια υπάρχει αντανάκλαση του πόνου προς την λεκάνη, ενω ποτέ δεν υπάρχει νευρική συμπτωματολογία. Η αντιμετώπιση ξεκινά με την χρήση του πρωτοκόλλου ΚΑΠΑ για τις πρώτες 48 ώρες, και στην συνέχεια εφ'όσον έχουμε βελτίωση των συμπτωμάτων, με διατατικές ασκήσεις. Αυτές εκτελούνται 3-4 φορές την ημέρα για χρονικό διάστημα 2-3 ημερών. Ακολουθούν ασκήσεις ενδυνάμωσης της περιοχής και αν δεν υπάρχουν ενοχλήματα ο αθλητής επανεντάσσεται στις προπονητικές του δραστηριότητες.
Στις περιπτώσεις που έχουμε ενοχλήματα που οφείλονται στις μυικές ομάδες και χωρίς στο ιστορικό να υπάρχει πλήξη, τότε η θεραπευτική προσέγγιση αλλάζει. Χρησιμοποιούνται ζεστά επιθέματα μαζί με την τεχνική της μυοπεριτοναικής απελευθέρωσης-Trigger point- με τοπικές εκχύσεις ή τοπική πίεση, και ακολουθούν διατάσεις της περιοχής.

Σπονδυλόλυση

Η Σπονδυλόλυση είναι μια συχνή αιτία για την εμφάνιση πόνου τόσο στην περιοχή της ΟΜΣΣ αλλά και συχνά στο σύστοιχο κάτω άκρο. Η Σπονδυλόλουση στον γενικό πληθυσμό, ανέρχεται σε ποσοστό 5%, ενω σε αθλητές συγκεκριμένων αθλημάτων (Ενόργανη Γυμν., Ρυθμική, Κλασσικό Μπαλέτο, Κολυμβητές πεταλούδας) κυμαίνεται απο 10-45%!
Ο μηχανισμός πρόκλησης αυτού του τραυματισμού είναι οι επανειλημμένες εκτάσεις- υπερεκτάσεις με αποτέλεσμα να έχουμε διαχωρισμό ενός σπονδύλου σε δυο τμήματα αντίστοιχα προς τον ισθμό του σπονδυλικού τόξου.
Ουσιαστικά η Σπονδυλόλυση στους αθλητές είναι ένα κάταγμα κοπώσεως. Κλινικά εμφανίζεται με πόνο κατά την διάρκεια της έκτασης στο μέσον ή το τέλος της κίνησης. Παθογνωμονική θεωρείται η δοκιμασία υπερέκτασης της ΟΜΣΣ με στήρηξη στο ένα πόδι και εκτέλεση έκτασης αμφίπλευρα.Η εμφάνιση πόνου είναι μεγαλύτερη απο την πλευρά της σπονδυλόλυσης.Η κάμψη αντίθετα δεν προκαλέι πόνο και είναι πλήρης.Τοπική ευαισθησία κατά μήκος των ραχιαίων μυών σπάνια συνυπάρχει. Δεν παρατηρείται διαταραχή της βάδισης ή νευρολογική συμπτωματολογία. Εαν δεν αξιολογηθούν σωστά το ιστορικό, τα κλινικά συμπτώματα, τοτε η θεραπευτική αγωγή πρόσκαιρα αντιμετωπίζει τα συμπτώματα,ενω η πρώιμη επανένταξη οδηγεί στην υποτροπή των ενοχλημάτων. Συμπτώματα που δεν υποχωρούν μετά από 10ήμερη αγωγή, θα πρέπει να μας οδηγούν στον πλήρη παρακλινικό έλεγχο(απεικονιστικό και αιματολογικό) της ΟΜΣΣ.
Ο ακτινογραφικός έλεγχος περιλαμβάνει λήψεις πλάγια, οπισθοπρόσθια και λοξές ¾ δεξιά και αριστερά. Πάντοτε και εφ'όσον συνυπάρχουν τα κλινικά ευρήματα για τραυματισμό των οπίσθιων στοιχείων, ο ακτινογραφικός έλεγχος θα πρέπει να συνδυάζεται με σπινθηρογράφημα οστών SPECT, και αναλόγως των ευρημάτων και της πορείας του ασθενούς, με Μαγνητική Τομογραφία.
Ο συνδιασμός των ευρημάτων από τον παραπάνω παρακλινικό έλεγχο και την κλινική εικόνα, οδηγούν στην σωστή διάγνωση, τον καθορισμό της αγωγής και στον σχεδιασμό του κατάλληλου προγράμματος αποκατάστασης. Οι διατατικές ασκήσεις των δικεφάλων μηριαίων, των καμπτήρων του ισχίου, του ορθού μηριαίου, οι ασκήσεις σταθεροποίησης καθώς και η ενδυνάμωση των κοιλιακών και αργότερα των ραχιαίων, και τέλος οι ασκήσεις νευρομυικής συναρμογής, είναι απαραίτητες. Ιδιαίτερη προσοχή απαιτείται στην σωστή επανένταξη του αθλητού στις προπονητικές του δραστηριότητες.
Τo ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ περιλαμβάνει:

1. Άμεσα ασκήσεις κάμψης της σπονδυλικής στήλης, εφ'όσον δεν οδηγούν στην εμφάνιση πόνου
2. Διατάσεις των οπίσθιων μηριαίων
3. Ασκήσεις σταθεροποίησης της σπονδυλικής στήλης με ταυτόχρονη συνεργεία του πολυσχιδούς της οσφυικής μοίρας, καθώς και του εγκάρσιου κοιλιακού
4. Ασκήσεις νευρομυικής συναρμογής

Αντιλορδωτικός Κηδεμόνας

Εάν ο αθλητής δεν βελτιώνεται στο προκαθορισμένο χρονικό διάστημα με την αγωγή την οποία εφαρμόζουμε, τότε αφ'ενός διενεργείται Μαγνητική τομογραφία και αφ'εταίρου χρησιμοποιούμε αντιλορδωτικό - οσφυοθωρακικό κηδεμόνα. Η χρήση του εξατομικεύεται, και εξηγούμε στον αθλητή τις θετικές και τις αρνητικές επιπτώσεις από την χρήση του.
Ο MOVITA (9) κατέταξε την σπονδυλόλυση σε πρώιμη-προιούσα-τελική. Σε όλους εφαρμόστηκε κηδεμόνας για 3-6 μήνες. Ο επανέλεγχος κατέδειξε 73% πόρωση στις πρώιμες, 38,5% στις προιούσες και 0% στις τελικές. Ακόμη σύμφωνα με τον SYS σε ετερόπλευρη πρώιμη σπονδυλόλυση, η πόρωση ήταν 100%, ενώ σε αμφοτερόπλευρη πρώιμη σπονδυλόλυση η πόρωση ήταν 50%.

Σπονδυλολίσθηση

Πρόκειται για ολίσθηση του σπονδύλου τις περισσότερες φορές προς τα εμπρός και σε ορισμένες περιπτώσεις προς τα πίσω. Συνήθως συμβαίνει στον Ο5 και σπανιότερα στον Ο4 και βέβαια πρέπει να επισημανθεί οτι ολισθαίνει ολόκληρη η υπερκείμενη σπονδυλική στήλη
Στην σπονδυλολίσθηση έχουμε αμφοτερόπλευρα διαχωρισμό (λύση του σπονδύλου) με αποτέλεσμα ο σπόνδυλος να διαχωρίζεται σε δυο τμήματα και η συγκράτησή του απο τον δίσκο τους συνδέσμους και τις άνω αρθρικές επιφάνειες να μην είναι αρκετή. Χωρίζεται σε 4 βαθμούς. Έτσι στον πρώτο βαθμό έχουμε ολίσθηση προς τα εμπρός μόνον κατά 25% του μήκους του σώματος του σπονδύλου , στον δεύτερο βαθμό 50% ολίσθηση, στον τρίτο 75% και στον τέταρτο 100%.
Η σπονδυλολίσθηση πρώτου και δευτέρου βαθμού είναι συμβατή για αθλητικές δραστηριότητες χωρίς επαφή και μέσου επιπέδου, με παράλληλη συνή παρακολούθηση του αθλητού ανα εξάμηνο ή έτος, εαν πρόκειται για νεαρό αθλητή μέχρι την ενηλικίωσή του. Σε σπονδυλολίσθηση τρίτου και τετάρτου βαθμού, θα πρέπει ο σπόνδυλος να σταθεροποιείται εγχειρητικά. Η αντιμετώπιση της σπονδυλολίσθησης πρώτου και δευτέρου βαθμού είναι συντηρητική και δενεργείται κατα κύριο λόγο με ασκήσεις καμπτικού τύπου(κάμψη των γονάτων στο στήθος,κοιλιακούς) μειώνοντας στο ελάχιστο τις υπερεκτάσεις. Παράλληλα εκτελούνται ασκήσεις τμηματικής σταθεροποίησης της ΟΜΣΣ και ασκήσεις Νευρομυικής συναρμογής.

Προβλήματα Δισκικής Αιτιολογίας

Οι αλλοιώσεις του μεσοσπονδυλίου δίσκου είναι υπεύθυνες για την εμφάνιση ενοχλημάτων στην ΟΜΣΣ και βέβαια αποτελούν την συχνότερη και πολλές φορές σοβαρότερη αιτία Οσφυικού πόνου σε σύγκριση με τις προηγούμενες περιπτώσεις. Οι αλλοιώσεις του μεσοσπονδυλίου δίσκου στις απεικονιστικές παρακλινικές εξετάσεις εμφανίζονται ως εκφύλιση του μεσοσπονδυλίου δίσκου, ή ως πρόπτωση του μεσοσπονδυλίου δίσκου προς τα πίσω, πίσω πλάγια ή πλάγια προς τον σπονδυλικό σωλήνα.
Η προβολή του δίσκου ανάλογα με τον βαθμό πρόπτωσης μπορεί να ασκήσει πίεση στον οπίσθιο επιμήκη σύνδεσμο και αν η πρόπτωση είναι μεγαλύτερη , τότε να πιέσει τον νωτιαίο σάκο και βέβαια τα σύστοιχα νεύρα(ρίζες). Πάντοτε θα πρέπει να γίνεται συσχετισμός της κλινικής εικόνας με τια παρακλινικές απεικονιστικές εξετάσεις για την εξαγωγή ασφαλών συμπερασμάτων.
Κλινικά εμφανίζεται πόνος συμμετρικός ή ασύμμετρος τόσο στην ΟΜΣΣ και συχνά και στο ένα απο τα δυο κάτω άκρα. Όσο περιφερικότερα αναφέρεται ο πόνος, τόσο σοβαρότερος θεωρείται ο τραυματισμός. Ιδιαίτερα όταν ο πόνος αναφέρεται κάτω απο το γόνατο, τότε η κλινική εξέταση θα πρέπει να ξεκινά πρώτα απο την νευρολογική εκτίμηση. Ακόμη, ανάλογα με την κατανομή του πόνου στο κάτω άκρο είναι δυνατόν να καθορίσουμε και το επίπεδο της βλάβης. Ο πόνος στα προβλήματα δισκικής αιτολογίας μπορεί να είναι διακοπτόμενος ή συνεχής, να επικεντρώνεται ή να περιφεριοποιείται σε συνδυασμό με τις επαναλλαμβανόμενες κινήσεις.
Το τελευταίο αποτελεί μοναδικό χαρακτηριστικό του δισκικού πόνου, αλλά και ιδιαίτερο προγνωστικό κλινικό σημείο για την πορεία του τραυματισμού. Ακόμη είναι δυνατόν ο αθλητής να παρουσιάσει και παραμόρφωση της ΟΜΣΣ συχνά κυφωτική ή σκολιωτική, σπάνια λορδωτική.
Σε περιπτώσεις όπου υπάρχει νευρολογική συμπτωματολογία και μάλιστα επιδεινούμενη, αμφοτερόπλευρος πόνος και στα δυο πόδια, καθως και πάρεση των σφικτήρων(ούρων-κοπράνων) τότε θα πρέπει να οδηγούμαστε στην επείγουσα χειρουργική επέμβαση.

Αντιμετώπιση

Στην οξεία φάση, συνήθως το πρώτο 48ωρο, συσνιστώνται κατάλληλες θέσεις στις οποίες μειώνεται, επικεντρώνεται ή καταργείται ο πόνος. Παράλληλα είναι δυνατόν να συστηθεί η χρήση αντιφλεγμονώδους αγωγής, εκεί όπου κρίνεται απαραίτητο. Επανεξετάζεται ο αθλητής μετά το πρώτο 48ωρο, και αφού επιβεβαιωθεί η θεραπευτική κατεύθυνση τότε συστήνονται οι κατάλληλες ασκήσεις. Η χρονική διάρκεια της θεραπευτικής αγωγής εξ αρτάται απο τον βαθμό σοβαρότητος του τραυματισμού, καθώς και απο την κλινική πορεία και βελτίωση του ασθενούς.
Στο στάδιο της αποκατάστασης εφ'όσον ο αθλητής δεν πονά παράλληλα με τις ασκήσεις θεραπευτικής κατέυθυνσης μπορεί να αρχίσει να εκτελεί και ασκήσεις τμηματικής σταθεροποίησης της ΟΜΣΣ και ακολούθως ασκήσεις νευρομυικής συναρμογής. Τέλος στο στάδιο της επανένταξης στην προπονητική δραστηριότητα έμφαση δίνεται στην προοδευτική επανένταξη, στην πρόληψη στην ενδυνάμωση κοιλιακών ραχιαίων, στην διόρθωση της τεχνικής.
Συμπερασματικά η οσφυαλγία είναι όρος περιγραφικός και δεν βοηθά όταν τίθεται σαν διάγνωση. Η σαφής διάγνωση του προβλήματος, μας βοηθά στον σχεδιασμό της κατάλληλης θεραπευτικής αγωγής, καθώς και στην σωστή εκτίμηση του χρόνου αποκατάστασης.
Πηγή