Παρασκευή, 27 Μαΐου 2011

ERCP (Ανιούσα Ενδοσκοπική Χολαγγειοπαγκρεατογραφία): ενδείξεις, αντενδείξεις, επιπλοκές

 Η ERCP είναι μια τεχνική που συνδυάζει τη χρήση της ενδοσκόπησης και ακτινοσκόπησης για τη διάγνωση και τη θεραπεία παθήσεων των χοληφόρων και του παγκρέατος. Η ERCP για πρώτη φορά περιγράφεται από τον McCune και συνεργάτες το 1968. Η τεχνολογική εξέλιξη της βίντεο-ενδοσκόπησης έχει βελτιώσει την απεικόνιση και την διαγνωστική και παρεμβατική ακρίβεια της εξέτασης, ενώ είναι πλέον δυνατή και η ψηφιοποίηση των ακτινολογικών και ενδοσκοπικών εικόνων. Επιλεκτικός καθετηριασμός του χοληδόχου πόρου είναι το πρώτο βήμα σε μια διαγνωστική και θεραπευτική διαδικασία. Έγχυση σκιαγραφικού καθιστά δυνατή την απεικόνιση των εξωηπατικών και ενδοηπατικών χοληφόρων καθώς και του παγκρεατικού πόρου.
Η ERCP χρησιμοποιείται κυρίως για τη διάγνωση και τη θεραπεία παθήσεων των χοληφόρων όπως χολόλιθοι, φλεγμονώδεις στενώσεις (ουλές), χολαγγειοκαρκίνωμα και παθήσεων του παγκρέατος όπως χρόνια παγκρεατίτιδα και νεοπλάσματα παγκρέατος. Η ERCP μπορεί να γίνει για διαγνωστικούς και θεραπευτικούς λόγους, αν και η ανάπτυξη ασφαλέστερων και σχετικά μη επεμβατικών εξετάσεων, όπως η μαγνητική τομογραφία, η μαγνητική χολαγγειογραφία (MRCP) και ο ενδοσκοπικός υπέρηχος καθιστούν την ERCP πλέον χρήσιμη σχεδόν μόνο για θεραπευτικούς σκοπούς.
Διαγνωστικές ενδείξεις ERCP:
  • Aποφρακτικός ίκτερος
  • Χρόνια παγκρεατίτιδα - είναι πλέον αμφιλεγόμενη ένδειξη, λόγω της ευρείας διαθεσιμότητας ασφαλέστερων διαγνωστικών εξετάσεων, συμπεριλαμβανομένων ενδοσκοπικού υπερήχου, υψηλής ευκρίνειας αξονική τομογραφία, μαγνητική τομογραφία και MRCP
  • Χοληδοχολιθίαση
  • Χολάγγειο (Ca)
  • Υποψίες τραυματισμού χοληφόρων οδών, είτε ως αποτέλεσμα τραύματος ή ιατρογενής
  • Δυσλειτουργία του σφιγκτήρα του Oddi
  • Όγκοι του παγκρέατος δεν αποτελούν πλέον μια έγκυρη διαγνωστική ένδειξη για ERCP εφόσον δεν προκαλούν απόφραξη του χοληδόχου πόρου και ίκτερο. Ενδοσκοπική υπερηχογράφία αποτελεί μια ασφαλέστερη και ακριβέστερη διαγνωστική εναλλακτική λύση.
Θεραπευτικές ενδείξεις ERCP:
  • Ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή (τόσο των χοληφόρων και του παγκρέατος)
  • Αφαίρεση λίθων
  • Εισαγωγή ενδοπρόσθεσης (stent)
  • Διαστολή των στενώσεων (π.χ. πρωτοπαθής σκληρυντική χολαγγειίτιδα, στενώσεις μετά από μεταμόσχευση ήπατος)
Αντενδείξεις
  • Οξεία παγκρεατίτιδα
  • Πρόσφατο έμφραγμα του μυοκαρδίου
  • Ιστορικό αλλεργίας σε σκιαγραφικό
  • Σοβαρή καρδιοπνευμονική νόσος
Διαδικασία
Οι ασθενείς που υποβάλλονται σε ενδοσκοπική επέμβαση συνήθως λαμβάνουν καταστολή με ενδοφλέβια χορήγηση μιδαζολάμης, και προποφόλης ενώ σπανίως χρειάζεται γενική αναισθησία. Χρησιμοποιείται ειδικό πλάγιο δωδεκαδακτυλοσκόπιο ώστε να είναι ευχερής η επισκόπηση του φύματος Vater στη 2η μοίρα του δωδεκαδακτύλου και οι επεμβατικοί χειρισμοί. Το ενδοσκόπιο εισάγεται μέσω του στόματος, και του οισοφάγου, στο στομάχι, και μέσω του πυλωρού στο δωδεκαδάκτυλο όπου βρίσκεται το φύμα του Vater (η απόληξη του χοληδόχου πόρου και παγκρεατικού πόρου). Ο σφιγκτήρας του Oddi είναι μια μυϊκή βαλβίδα που ελέγχει το άνοιγμα του φύματος. Η περιοχή μπορεί να είναι άμεσα ορατή με το ενδοσκόπιο. Ένας πλαστικός καθετήρας εισάγεται μέσω του φύματος, και μετά από έγχυση σκιαγραφικού διαλύματος ελέγχεται ακτινοσκοπικά το χοληφόρο δέντρο ή/και ο παγκρεατικός πόρος. Με την ακτινοσκόπηση μπορούμε να διερευνήσουμε στενώσεις, αποφράξεις των χοληφόρων πόρων και του παγκρεατικού πόρου. Με κατάλληλους χειρισμούς μπορεί να γίνει σφιγκτηροτομή και διεύρυνση του φύματος, ώστε να είναι δυνατή η πρόσβαση στο χοληδόχο πόρο για αφαίρεση χολόλιθων, τοποθέτηση ενδοπροσθέσεων (stent) κλπ.
Επίσης είναι δυνατή η πρόσβαση στον παγκρεατικό πόρο και η τοποθέτηση stent.
Σε συγκεκριμένες περιπτώσεις, μία δεύτερη κάμερα μπορεί να τοποθετηθεί μέσα από το κανάλι του ενδοσκοπίου ώστε να έχουμε άμεση όραση του αυλού του χοληδόχου πόρου και δυνατότητα λήψης βιοψιών από συγκεκριμένες θέσεις (Cholangiopancreatoscopy DACP).
Επιπλοκές
Ο κυριότερος κίνδυνος είναι η ανάπτυξη παγκρεατίτιδας, η οποία μπορεί να παρουσιαστεί σε ποσοστό έως 5%. Η βαρύτητα της κυμαίνεται και σπάνια μπορεί να είναι απειλητική για τη ζωή του ατόμου. Ασθενείς που βρίσκονται σε πρόσθετο κίνδυνο για παγκρεατίτιδα είναι νέοι ασθενείς, ασθενείς με προηγούμενο ιστορικό παγκρεατίτιδας και οι γυναίκες. Η συχνότητα παγκρεατίτιδας μετά από ERCP αυξάνεται σε περιπτώσεις καθετηριασμού και έγχυσης σκιαστικού στον παγκρατικό πόρο. Εμφανίζεται συχνότερα και σε ασθενείς με δυσλειτουργία του σφιγκτήρα του Oddi.
Διάτρηση του εντέρου μπορεί να προκληθεί κατά τη διάρκεια της σφιγκηροτομής κυρίως. Δεδομένου ότι η δεύτερη μοίρα του δωδεκαδακτύλου εντοπίζεται οπισθοπεριτοναϊκά, διατρήσεις λόγω σφιγκτηροτομής είναι οπισθοπεριτοναϊκές. Η σφιγκτηροτομή συνδέεται επίσης με τον κίνδυνο αιμορραγίας.

0 σχόλια :

Δημοσίευση σχολίου