Επεμβάσεις στον προστάτη: Κρυοθεραπεία, Υψηλής ρυθμικής συχνότητας-εστίασης διορθικός υπέρηχος, Στερεοτακτική ακτινοχειρουργική

Νέες θεραπείες (εστιακές) για τον καρκίνο του προστάτη επιτρέπουν τη διατήρηση του οργάνου που πάσχει.

«Τα τελευταία χρόνια, η ουρολογική χειρουργική γνώρισε αληθινή επανάσταση, ιδιαίτερα στην αντιμετώπιση του καρκίνου του προστάτη και του νεφρού», τονίζει ο ανδρολόγος, διευθυντής του Ουρολογικού Τμήματος του Νοσοκομείου «Αμαλία Φλέμινγκ» και αντιπρόεδρος της Ελληνικής Ουρολογικής Εταιρείας κ. Νίκος Αντωνίου.

ΚΡΥΟΘΕΡΑΠΕΙΑ 

Χρησιμοποιείται τοπικά η ψύξη, για να καταστρέψει τα καρκινικά κύτταρα. Πρόκειται για την «τρίτη γενιά» κρυοθεραπείας.

Τεχνική. «Τοποθετoύνται 5 με 20 βελόνες κρυοθεραπείας μέσα από το δέρμα του περινέου, κατευθυνόμενες με διορθικό υπέρηχο», περιγράφει ο κ. Αντωνίου. Με τη χρήση του αερίου αργού επιτυγχάνονται θερμοκρασίες έως και -40 βαθμών C επί δέκα λεπτά. Ακολουθεί μία σύντομη περίοδος θέρμανσης των ιστών με ήλιον και ο
κύκλος επαναλαμβάνεται. Ο ασθενής παίρνει εξιτήριο την επόμενη ημέρα. Ως αναισθησία προτείνεται η γενική (ή η επισκληρίδιος σε ασθενείς υψηλού κινδύνου).

Μηχανισμός. Στη θερμοκρασία αυτή επιτυγχάνεται νέκρωση των κυττάρων του προστατικού ιστού. Αυτή συμβαίνει λόγω κρυσταλλοποίησης του εξωκυττάριου χώρου και οσμωτικών διαταραχών που ξεκινούν από τους 0 C, ενδοκυτταρικής κρυσταλλοποίησης που ξεκινάει από τους -20C, αγγειακών βλαβών και πηκτικής νέκρωσης. Βλάβες στα προστατικά κύτταρα δημιουργούνται και κατά την απόψυξη.

Ενδείξεις. Μπορεί να προταθεί ως εναλλακτική της χειρουργικής αντιμετώπισης και της ακτινοβολίας, σε ασθενείς με εντοπισμένη νόσο και αρνητικούς προγνωστικούς παράγοντες, όπως νεόπλασμα που καταλαμβάνει περισσότερο από το μισό του ενός προστατικού λοβού (στάδιο Τ2β) και Gleason Score μεγαλύτερο του 6. Επίσης, αποτελεί εναλλακτική θεραπεία σε ασθενείς με εντοπισμένη νόσο, που δεν μπορούν να χειρουργηθούν (π.χ. καρδιοπαθείς, παχύσαρκους ή αυτούς που αρνούνται τη μετάγγιση). Ακόμα, προτείνεται σε ασθενείς με τοπικά προχωρημένη νόσο, επέκταση πέραν της προστατικής κάψας και περινευρική διήθηση (στάδιο Τ3).

«Η πιο αποδεκτή ένδειξη είναι σε υποτροπή της νόσου ύστερα από ακτινοβολία», επισημαίνει ο κ. Αντωνίου. «Συνοδεύεται από επιπλοκές, ωστόσο φαίνεται να υπερτερεί σε σχέση με την παρηγορητική προστατεκτομή. Σχετικά με την παρηγορητική θεραπεία ύστερα από ριζική προστατεκτομή, υπάρχουν αντικρουόμενες απόψεις».

Μπορεί επίσης να εφαρμοσθεί ως εστιακή θεραπεία - ύστερα από επιμελή σταδιοποίηση- σε εντοπισμένη νόσο με εμφανείς απεικονιστικά εστίες, αντί της ριζικής προστατεκτομής, με σκοπό την αποφυγή μετεγχειρητικής στυτικής δυσλειτουργίας.

Αντενδείξεις. Προηγούμενη επέμβαση στον προστάτη ή την ουρήθρα, βραχυθεραπεία ή νοσήματα στο ορθό. Σε προστάτη άνω των 50-60 γρ, συνιστάται να προηγηθεί νεο-επικουρική ορμονική θεραπεία.

Αποτελέσματα. Φαίνεται να έχει καλά αποτελέσματα, με λίγες επιπλοκές και καλή ποιότητα ζωής. Η μέθοδος, όμως, είναι ακόμα σε εξέλιξη.

ΗΙFU (Υψηλής ρυθμικής συχνότητας- εστίασης διορθικός υπέρηχος) 

Αρχή της τεχνικής είναι η καταστροφή του προστατικού ιστού σε μία συνεδρία, εφαρμόζοντας πολλή ενέργεια. 

Τεχνική. Χορηγείται συνήθως ραχιαία αναισθησία. Η εφαρμογή των ΗΙFU γίνεται διορθικά, κατευθυνόμενη από διορθικό υπέρηχο. Ανάλογα με το είδος της συσκευής, μπορεί να γίνει χειρωνακτικά ή ρομποτικά. Η ασφάλεια των περιφερικών ιστών εξασφαλίζεται από σύστημα ψύξης. Η θεραπεία διαρκεί κατά μέσο όρο 95 λεπτά. Μετά τη θεραπεία δεν χρειάζεται παυσίπονη θεραπεία, δεν υπάρχουν αιμορραγίες και δεν περιγράφεται κίνδυνος πνευμονικής εμβολής.

Μηχανισμός. Οι υπέρηχοι υψηλής συχνότητας εστιάζονται από ένα είδος παραβολικού κατόπτρου σε μία πάρα πολύ μικρή περιοχή, όπου ασκούν ισχυρή θερμική και μηχανική δράση. Η ενέργεια των εστιασμένων υπερήχων απορροφάται από τους ιστούς και μετατρέπεται σε θερμότητα που προκαλεί πηκτική νέκρωση. Η μηχανική δράση οφείλεται στην απελευθέρωση υψηλών πιέσεων από το σπάσιμο των φυσαλλίδων που δημιουργούνται στο σημείο αντήχησης στον εξωκυττάριο χώρο.

Ενδείξεις. Σε ασθενείς με εντοπισμένη νόσο (στάδιο Τ1,Τ2) και μικρό Gleason Score, οι οποίοι δεν μπορούν να χειρουργηθούν λόγω ηλικίας, φυσικής κατάστασης ή συνοσηρότητας, ή επειδή δεν το επιθυμούν.

- Σε υποτροπή της νόσου ύστερα από ριζική προστατεκτομή, ακτινοβολία ή ορμονοθεραπεία (ορμονοαντοχή), καθώς και παρηγορητικά σε προχωρημένο καρκίνο.

Η εστιακή εφαρμογή αφορά κυρίως τη ρομποτική τεχνική και εντοπισμένη νόσο με μικρές μονόπλευρες εντοπίσεις. Γίνεται σε περιπτώσεις όπου είναι αναγκαία η διατήρηση της γονιμότητας του ασθενούς. Προϋποθέτει συνεργασία του αρρώστου και στενή παρακολούθηση.
Αντενδείξεις. Μεγάλο μέγεθος του αδένα, παρουσία μέσου λοβού, απασβεστώσεων και αποστημάτων. Νοσήματα στο ορθό, στενώματα, συρίγγια, αναστομώσεις.

Επιπλοκές. Στένωση του κυστικού αυχένα, η δημιουργία υποκυστικού κωλύματος, ακράτεια από προσπάθεια, στυτική δυσλειτουργία, ουρολοιμώξεις.

Αποτελέσματα. Η παρακολούθηση γίνεται με μέτρηση ΡSΑ και βιοψία. Οι μακροπρόθεσμες μελέτες είναι λίγες και με μικρό αριθμό ασθενών. Τα βραχυπρόθεσμα αποτελέσματα είναι ενθαρρυντικά.

ΣΤΕΡΕΟΤΑΚΤΙΚΗ ΑΚΤΙΝΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ (SRS) 

Πρόκειται για μία εξελιγμένη μορφή ακτινοθεραπείας. Χρησιμοποιώντας έναν ρομποτικό βραχίονα, με απεικονιστική καθοδήγηση και με ένα ψηφιακό σύστημα ελέγχου, επιτυγχάνει την κατεύθυνση της δέσμης των ακτίνων με στερεοτακτική ακρίβεια προς τον στόχο.

Γίνεται έτσι δυνατή η καταστροφή των καρκινικών περιοχών με ακρίβεια μισού χιλιοστού. Ο ρομποτικός βραχίονας επιτρέπει την ακτινοβολία των ιστών από περισσότερες από 1.248 διαφορετικές θέσεις. Παράλληλα, είναι ενσωματωμένος ένας μικρός γραμμικός επιταχυντής που εκπέμπει ακτίνες φωτονίων υψηλής βιολογικής δράσης.

Ενδείξεις. Οι ασθενείς που έχουν ένδειξη για τη θεραπεία αυτή, είναι όσοι έχουν εντοπισμένο καρκίνο προστάτη (στάδια Τ1/Τ2α-β), Gleason score μικρότερο του 7 και προεγχειρητικό ΡSΑ μικρότερο του 10.

Αποτελέσματα. Προς το παρόν, ο αριθμός των περιστατικών δεν επιτρέπει λεπτομερείς στατιστικές αναλύσεις και έλεγχο των αποτελεσμάτων σε βάθος χρόνου. Υπάρχουν πολύ καλές προοπτικές.