Η ΕΕΑΕ συστηματοποιεί τη διάχυση των συμπερασμάτων και των διδαγμάτων, που προκύπτουν από ραδιολογικά συμβάντα/ατυχήματα σε χώρους όπου γίνεται χρήση ιοντιζουσών ακτινοβολιών και ραδιενεργών πηγών, προβάλλοντάς τα στο διαδικτυακό της τόπο (χωρίς αναφορές σε ιδρύματα/πρόσωπα). Στόχος είναι η ευαισθητοποίηση των υπευθύνων και του προσωπικού των εργαστηρίων ιοντιζουσών ακτινοβολιών και η ενίσχυση της νοοτροπίας ασφάλειας (safety culture) μέσω:
- της γνωστοποίησης σχετικών εμπειριών (lessons learned)
- της ανάδειξης πρακτικών προς αποφυγή αλλά και διδαγμάτων
- της παρουσίασης του τρόπου αντιμετώπισης των ραδιολογικών συμβάντων/ατυχημάτων
- της ενθάρρυνσης ανταλλαγής απόψεων.
Ραδιολογικά συμβάντα/ατυχήματα
Περιγραφή συμβάντος
Ασθενής που είχε χορηγηθεί με 5550ΜΒq I-131 και νοσηλευόταν στο θάλαμο θεραπείας, δεν ανταποκρίθηκε στις κλήσεις του νοσηλευτικού προσωπικού, 48 ώρες μετά τη χορήγηση. Στη συνέχεια διαπιστώθηκε ότι η ασθενής απεβίωσε.
Ενέργειες
Ο υπεύθυνος ακτινοπροστασίας ενημερώθηκε άμεσα και εισήλθε στο θάλαμο θεραπείας, πραγματοποίησε μετρήσεις των επιπέδων ακτινοβολίας και εκτίμησε την εναπομείνουσα ραδιενέργεια στην ασθενή. Στη συνέχεια, πραγματοποιήθηκε προσπάθεια ανάνηψης, υπό την επίβλεψη του υπευθύνου ακτινοπροστασίας.
Το ιατρικό και νοσηλευτικό προσωπικό που εισήλθε στο θάλαμο θεραπείας χρησιμοποίησε τον απαραίτητο προστατευτικό εξοπλισμό.
Τα αντικείμενα και κατάλοιπα που ήρθαν σε επαφή με τα βιολογικά υγρά της ασθενούς δεν εξήλθαν από το θάλαμο θεραπείας – ελέχθησαν από τον υπεύθυνο ακτινοπροστασίας, ανιχνεύθηκε ραδιορύπανση και διαχειρίστηκαν ως ραδιενεργά κατάλοιπα, σύμφωνα με τις διαδικασίες του εργαστηρίου.
Εκτιμήθηκαν οι δόσεις του εμπλεκόμενου προσωπικού.
Ο Διευθυντής του εργαστηρίου πυρηνικής ιατρικής και ο υπεύθυνος ακτινοπροστασίας συνέταξαν οδηγίες για τη μεταφορά της σορού, οι οποίες παραδόθηκαν στον υπεύθυνο του γραφείου τελετών. Επιπλέον εδόθησαν προφορικές οδηγίες στον υπεύθυνο του γραφείου τελετών και στην οικογένεια, για την προστασία των παρισταμένων σε όλες τις σχετικές διαδικασίες και την τελετή ταφής.
Ενέργειες
Ο υπεύθυνος ακτινοπροστασίας ενημερώθηκε άμεσα και εισήλθε στο θάλαμο θεραπείας, πραγματοποίησε μετρήσεις των επιπέδων ακτινοβολίας και εκτίμησε την εναπομείνουσα ραδιενέργεια στην ασθενή. Στη συνέχεια, πραγματοποιήθηκε προσπάθεια ανάνηψης, υπό την επίβλεψη του υπευθύνου ακτινοπροστασίας.
Το ιατρικό και νοσηλευτικό προσωπικό που εισήλθε στο θάλαμο θεραπείας χρησιμοποίησε τον απαραίτητο προστατευτικό εξοπλισμό.
Τα αντικείμενα και κατάλοιπα που ήρθαν σε επαφή με τα βιολογικά υγρά της ασθενούς δεν εξήλθαν από το θάλαμο θεραπείας – ελέχθησαν από τον υπεύθυνο ακτινοπροστασίας, ανιχνεύθηκε ραδιορύπανση και διαχειρίστηκαν ως ραδιενεργά κατάλοιπα, σύμφωνα με τις διαδικασίες του εργαστηρίου.
Εκτιμήθηκαν οι δόσεις του εμπλεκόμενου προσωπικού.
Ο Διευθυντής του εργαστηρίου πυρηνικής ιατρικής και ο υπεύθυνος ακτινοπροστασίας συνέταξαν οδηγίες για τη μεταφορά της σορού, οι οποίες παραδόθηκαν στον υπεύθυνο του γραφείου τελετών. Επιπλέον εδόθησαν προφορικές οδηγίες στον υπεύθυνο του γραφείου τελετών και στην οικογένεια, για την προστασία των παρισταμένων σε όλες τις σχετικές διαδικασίες και την τελετή ταφής.
Κατά την αλλαγή κάρτας ασθενούς υπό ακτινοθεραπεία από τη μονάδα γραμμικού επιταχυντή σε μονάδα κοβαλτίου αναγράφηκε χρόνος ακτινοβόλησης 3.18 λεπτά και αντίστοιχη δόση 300 cGy για τρεις θεραπείες, ενώ στην πραγματικότητα ήταν 150 cGy.
Ενέργειες
Διορθώθηκε η κάρτα και έγιναν οι απαραίτητες ενέργειες ώστε η συνολική δόση που έλαβε ο ασθενής να είναι η προβλεπόμενη.
Περιγραφή συμβάντος ακτινοβόλησης προσωπικού, Νοέμβριος 2009
Κατά τη διάρκεια συντήρησης γραμμικού επιταχυντή σε Τμήμα Ακτινοθεραπείας νοσοκομείου, τεχνικός της εταιρείας που δεν αντιλήφθηκε εγκαίρως την παρουσία προσωπικού στο δωμάτιο της μονάδας (δεύτερος τεχνικός, ακτινοφυσικός τμήματος) ξεκίνησε διαδικασία ακτινοβόλησης, χωρίς να ξεπεράσει το χρόνο καθυστέρησης έναρξης της δέσμης.
Τα συστήματα ασφαλείας του συστήματος ήταν απενεργοποιημένα (πόρτα, κάμερα) λόγω της διαδικασίας συντήρησης και το κομβίο ανάγκης (μανιτάρι) στον τοίχο του δωματίου ήταν μη προσπελάσιμο τη συγκεκριμένη χρονική στιγμή, λόγω τοποθέτησης ογκώδους αντικειμένου κάτω από αυτό. Κανένας από τους παρευρισκόμενους δε διέθετε δοσίμετρο άμεσης ανάγνωσης.
Ενέργειες
Πραγματοποιήθηκαν μετρήσεις στις θέσεις που ήταν το προσωπικό κατά το συμβάν και υπολογίστηκαν οι ισοδύναμες δόσεις.
Προκειμένου να μην επαναληφθούν παρόμοια περιστατικά, η κάμερα του γραμμικού επιταχυντή θα πρέπει να είναι συνέχεια ανοικτή, τα μανιτάρια ανάγκης δε θα πρέπει σε καμία περίπτωση να παρεμποδίζονται. Οι τεχνικοί των εταιρειών πρέπει να χρησιμοποιούν τα ατομικά δοσίμετρα άμεσης ανάγνωσης.
Κατά τη διάρκεια συντήρησης γραμμικού επιταχυντή σε Τμήμα Ακτινοθεραπείας νοσοκομείου, τεχνικός της εταιρείας που δεν αντιλήφθηκε εγκαίρως την παρουσία προσωπικού στο δωμάτιο της μονάδας (δεύτερος τεχνικός, ακτινοφυσικός τμήματος) ξεκίνησε διαδικασία ακτινοβόλησης, χωρίς να ξεπεράσει το χρόνο καθυστέρησης έναρξης της δέσμης.
Τα συστήματα ασφαλείας του συστήματος ήταν απενεργοποιημένα (πόρτα, κάμερα) λόγω της διαδικασίας συντήρησης και το κομβίο ανάγκης (μανιτάρι) στον τοίχο του δωματίου ήταν μη προσπελάσιμο τη συγκεκριμένη χρονική στιγμή, λόγω τοποθέτησης ογκώδους αντικειμένου κάτω από αυτό. Κανένας από τους παρευρισκόμενους δε διέθετε δοσίμετρο άμεσης ανάγνωσης.
Ενέργειες
Πραγματοποιήθηκαν μετρήσεις στις θέσεις που ήταν το προσωπικό κατά το συμβάν και υπολογίστηκαν οι ισοδύναμες δόσεις.
Προκειμένου να μην επαναληφθούν παρόμοια περιστατικά, η κάμερα του γραμμικού επιταχυντή θα πρέπει να είναι συνέχεια ανοικτή, τα μανιτάρια ανάγκης δε θα πρέπει σε καμία περίπτωση να παρεμποδίζονται. Οι τεχνικοί των εταιρειών πρέπει να χρησιμοποιούν τα ατομικά δοσίμετρα άμεσης ανάγνωσης.
Έκθεση εγκύων σε ιοντίζουσες ακτινοβολίες, Νοέμβριος 2008
Περιγραφή
Γυναίκα υποβλήθηκε σε εξέταση σπινθηρογραφήματος νεφρών DTPA δύο φορές εντός τεσσάρων ημερών χωρίς να γνωρίζει ότι ήταν έγκυος δύο εβδομάδων. Όταν διαπιστώθηκε η κύηση ζητήθηκε από το τμήμα Ιατρικής Φυσικής η εκτίμηση της ακτινικής επιβάρυνσης του εμβρύου.
Ενέργειες
Εκτίμηση κινδύνου για το έμβρυο από τις εξετάσεις στις οποίες υποβλήθηκε η μητέρα. Λαμβάνοντας υπόψη το είδος της εξέτασης και την ενεργότητα του ραδιοφαρμάκου που χορηγήθηκε προέκυψε ότι ο κίνδυνος για το έμβρυο ήταν μηδενικός.
Περιγραφή
Γυναίκα υποβλήθηκε σε εξέταση σπινθηρογραφήματος νεφρών DTPA δύο φορές εντός τεσσάρων ημερών χωρίς να γνωρίζει ότι ήταν έγκυος δύο εβδομάδων. Όταν διαπιστώθηκε η κύηση ζητήθηκε από το τμήμα Ιατρικής Φυσικής η εκτίμηση της ακτινικής επιβάρυνσης του εμβρύου.
Ενέργειες
Εκτίμηση κινδύνου για το έμβρυο από τις εξετάσεις στις οποίες υποβλήθηκε η μητέρα. Λαμβάνοντας υπόψη το είδος της εξέτασης και την ενεργότητα του ραδιοφαρμάκου που χορηγήθηκε προέκυψε ότι ο κίνδυνος για το έμβρυο ήταν μηδενικός.
Lumbosacral%2BTransitional%2BVertebra%2B-%2BLumbarization%2Bof%2BS1.JPG){kind=spacer}
0 σχόλια :
Δημοσίευση σχολίου