Η συμβολή της 18F-FDG PET/CT στην σταδιοποίηση και επανασταδιοποίηση ασθενών με γυναικολογικό καρκίνο

Εισαγωγή. Μεταξύ των  γυναικολογικών καρκίνων, ο καρκίνος του τραχήλου της μήτρας, του ενδομητρίου και των ωοθηκών  αποτελούν πάντοτε αντικείμενο μελέτης, τόσο επιδημιολογικά όσο και ιστοπαθολογικά. Παρόλον ότι η πρόληψη είναι η κύρια στρατηγική για την μείωση του αριθμού  των γυναικών που θα νοσήσουν, η απεικόνιση κατέχει κεντρικό ρόλο στο σχεδιασμό της κατάλληλης αντιμετώπισης των ασθενών μετά την αρχική διάγνωση. 
Η Τομογραφία Εκπομπής Ποζιτρονίων (ΡΕΤ) με τη χρήση 18 φθοριο-δεσοξυ-γλυκόζης (18F-FDG) και  Υπολογιστικής Τομογραφίας (18F-FDG PET/CT) είναι μια τεχνική που σταδιακά αποδεικνύει τις δυνατότητές της- μέσα από εναν αυξανόμενο αριθμό δημοσιευμένων μελετών στα τελευταία 10 χρόνια-  για την ορθή σταδιοποίηση, επανασταδιοποίηση, την εκτίμηση της ανταπόκρισης του όκγου στη θεραπεία και την πρόγνωση γυναικών με  καρκίνο του τραχήλου της μήτρας, του ενδομητρίου και των ωοθηκών. 


Καρκίνος του τραχήλου της μήτρας (KTM)  
Ο ΚΤΜ  εξακολουθεί να είναι η δεύτερη συχνότερη κακοήθεια στις γυναίκες. Η θνητότητα από αυτήν έχει σημαντικά μειωθεί λόγω της έγκαιρης διάγνωσης και αντιμετώπισης της νόσου. Η
PET/CT είναι χρήσιμη στην απεικόνιση της πρωτοπαθούς  εστίας, της μεταστατικής νόσου και στην πρόγνωση. 


Σταδιοποίηση-Επανασταδιοποίηση:Στις περισσότερες μελέτες φαίνεται πως τόσο το πλακώδες όσο και το αδενοκαρκίνωμα του τραχήλου της μήτρας  προσλαμβάνουν έντονα την FDG. Παρόλον ότι η 18F-FDG PET αρχικά ήταν σχετικά αναποτελεσματική στην εκτίμηση της  επέκτασης της νόσου στα παραμήτρια και στα παρακείμενα όργανα, σε  πρόσφατες μεγάλες μελέτες φαίνεται πως με το ολοκληρωμένο σύστημα PET/CT γίνεται με αρκετή ακρίβεια η εκτίμηση της  αρχικής έκτασης της νόσου.  
Στις αρχικές μελέτες  η ευαισθησία της FDG PET/CT για τη ανίχνευση μετατστατικών παραορτικών λεμφαδένων σε γυναίκες με προχωρημένο ΚΤΜ κυμαινόταν από 75-86%, και η ειδικότητα από 92%-97% , και  για την ανίχνευση μεταστατικών λεμφαδένων της πυέλου, η ευαισθησία ήταν 80%-100% και η ειδικότητα 92%-100%. Σε πρόσφατες προοπτικές μελέτες η
FDG PET/CT φαίνεται ότι μπορεί να λειτουργήσει  συμπληρωματικά στη σταδιοποίηση FIGO σε γυναίκες με ΚΤΜ σταδίου>ΙΒ, έχοντας NPV 96% και PPV 75% για  την ανίχνευση μεταστάσεων
στην πύελο και αντίστοιχα NPV 100% και PPV 94% για ανίχνευση μεταστατικών παραορτικών λεμφαδένων.
Η FDG-PET/CT φαίνεται είναι σημαντικά ακριβέστερη από τις συμβατικές απεικονιστικές μεθόδους για την ανίχνευση μεταστατικής νόσου σε λεμφαδένες και σε απομακρυσμένες εστίες , πράγμα που την κάνει μέθοδο εκλογής στην αρχική (προεγχειρητική) σταδιοποίηση κυρίως ασθενών με προχωρημένο ΚΤΜ. Σε πολλές μελέτες η FDG-PET/CT μπόρεσε να αποκαλύψει λεμφαδενικές μεταστάσεις σε ασθενείς με αρνητικό CT / MRI έλεγχο.
Πρόγνωση: Η λειτουργική απεικόνιση με FDG-PET/CT φαίνεται ότι δίνει προγνωστικές πληροφορίες τόσο για την επιβίωση χωρίς νόσο, όσο και για τη συνολική επιβίωση. Ο αριθμός των μεταστατικών λεμφαδένων, το μέγεθος (τρισδιάστατο) του πρωτοπαθούς όγκου, και η ένταση της πρόσληψης  της 18F-FDG,  σε πολλές μελέτες  αποτελούν ανεξάρτητους προγνωστικούς παράγοντες επιβίωσης γυναικών με ΚΤΜ. 
Ανταπόκριση στη θεραπεία-Ελεγχος υποτροπών : Συνοπτικά αναφέρω πως η PET/CT μπορεί να τεκμηριώσει την ανταπόκριση γυναικών με ΚΤΜ αμέσως μετα τη χημειοθεραπεία ή την ακτινοθεραπεία και να δώσει προγνωστικές πληροφορίες για την επιβίωση και την πιθανότητα εμφάνισης υποτροπών. 
Τέλος, η PET/CT φαίνεται να ανιχνεύει με μεγάλη ευαισθησία (90.3%-100%)  και ακρίβεια (86.5%-97.2%) υποτροπές του ΚΤΜ, σε ασυμπτωματικές ασθενείς με αυξημένους καρκινικούς δείκτες  λόγω της δυνατότητας της να διαχωρίζει τον βιώσιμο καρκινικό ιστό από μετεγχειρητικό ουλώδη ιστό, μετακτινική ίνωση, ή νέκρωση. Μελέτες δείχνουν τη δυνατότητα της  PET/CT να ανιχνεύει υποτροπές στην πύελο, κοιλιά, και σε εξωκοιλιακές εστίες όπως ήπαρ, σπλήνα, 
περιτόναιο, λεμφαδένες του μεσοθωρακίου, οστά, πνεύμονα κα.  


Καρκίνος του ενδομητρίου(ΚΕ) 
Λίγες είναι προς το παρόν οι μελέτες για την συμβολή της FDG-PET/CT στην αντιμετώπιση γυναικών με  ΚΕ. Η κύρια συμβολή της περιορίζεται  κυρίως στην μετεγχειρητική παρακολούθηση. Προεγχειρητικά  η PET/CT μπορεί να αποκαλύψει απρόσμενες, συνήθως απομακρυσμένες μεταστάσεις που δεν είχαν απεικονισθεί με τις συμβατικές τεχνικές CT/MRI. 
Στις δημοσιευμένες σειρές, με την επιφύλαξη του μικρού αριθμού των ασθενών, η PET/CT φαίνεται να έχει καλή ευαισθησία και ακρίβεια για την ανίχνευση  υποτροπών μετεγχειρητικά (ακρίβεια 90%-93%). Σε πρόσφατη προοπτική μελέτη του Park  σε 88 γυναίκες με ΚΕ, η
PET/CT με μεγάλη ευαισθησία ειδικότητα και διαγνωστική ακρίβεια(100%, 83.3%, 96% αντίστοιχα) ανέδειξε τις υποτροπές με αποτέλεσμα να  μεταβληθεί  η περαιτέρω αντιμετώπιση στο 21.9% των ασθενών. 


Καρκίνος των ωοθηκών(ΚΩ) 
Ο ΚΩ είναι ο φονικότερος γυναικολογικός καρκίνος, κυρίως λόγω της καθυστερημένης διάγνωσής του. Στον ΚΩ η PET/CT πρέπει να χρησιμοποιείται με μεγάλη προσοχή, λόγω της ελαττωμένης ειδικότητας της 18F-FDG και συγκεκριμένα λόγω της αυξημένης πρόσληψής της σε φυσιολογικές ωοθήκες γυναικών αναπαραγωγικής ηλίκίας, σε καλοήθη νεοπλάσματα των ωοθηκών και σε φλεγμονές της περιοχής. Ενας δεύτερος περιορισμός είναι αυτός του μεγέθους των βλαβών, σε συγκριση με τη διακριτική ικανότητα του συστήματος (5mm).Η κύρια συνεισφορά
της PET/CT περιορίζεται στην επανασταδιοποίηση, την παρακολούθηση των ασθενών  και στην ανίχνευση υποτροπών σε ασθενείς με αυξανόμενο Ca-125  και αρνητικό ή αμφίβολο συμβατικό απεικονιστικό έλεγχο. Εκεί η PET/CT  αποκαλύπτει περισσότερες εστίες από την CT, η ευαισθησία της όμως εξακολουθεί να είναι μικρότερη από αυτή  της MRI. Πρόσφατες μελέτες  δείχνουν πως ποσοτικές παράμετροι της 18F-FDG PET/CT (SUV b/a) μπορούν να προβλέψουν έγκαιρα την ανατπόκριση του ΚΩ στη χημειοθεραπεία σε ασθενείς με προχωρημένο ΚΩ. 


Συμπεράσματα
Η PET/CT στον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας: 
· Είναι χρήσιμη στη σταδιοποίηση και επανασταδιοποίηση γυναικών σταδίου >ΙΒ. 
· Προσφέρει προγνωστικές πληροφορίες για την επιβίωση χωρίς νόσο και τη συνολική επιβίωση.
 · Ανιχνεύει με ακρίβεια  υποτροπές σε ασυμπτωματικές ασθενείς με ΚΤΜ αυξανόμενους καρκινικούς δείκτες και αμφίβολο ή αρνητικό συμβατικό απεικονιστικό έλεγχο.

Η PET/CT στον καρκίνο του ενδομητρίου (μικρός αριθμός μελετών-ασθενών): 
· Ανιχνεύει με ακρίβεια υποτροπές. 
· Πιθανόν να έχει στο μέλλον κάποιο ρόλο στην προεγχειρητική σταδιοποίηση,  κυρίως λόγω της ικανότητάς του να ανιχνεύει εστίες έξω από τη μήτρα που διαλάθουν του CT/MRI. 


Η PET/CT στον καρκίνο των ωοθηκών: 
· Είναι πολύ χρήσιμη σε ασθενείς με αυξανόμενο Ca-125 και αρνητικό ή αμφίβολο CT/MRI έλεγχο και μεταβάλλει την αντιμετώπιση στο ένα τρίτο αυτών. 
· Εχει τον περιορισμό της πρόσληψης της 18F-FDG από τις φυσιολογικές ωοθήκες  
προεμμηνορυσιακών γυναικών, καλοήθεις όγκους και φλεγμονές (χαμηλή ειδικότητα) και τον περιορισμό της ανίχνευσης μικροσκοπικών (<5μμ) όγκων. 
· Πρόσφατες μελέτες δείχνουν πως είναι χρήσιμη για την εκτίμηση (πρώιμη και όψιμη) της ανταπόκρισης του όγκου στη χημειοθεραπεία.
Πηγή