Μαγνητική Μαστογραφία και η τεχνική της

Ο μαστός αποτέλεσε ένα από τα πρώτα πεδία εφαρμογής της Μαγνητικής Τομογραφίας (ΜΤ). Ωστόσο, ήταν στα τέλη της δεκαετίας του '80 που η εισαγωγή στην κλινική πράξη των παραμαγνητικών σκιαγραφικών ουσιών αύξησε δραματικά την ευαισθησία της μεθόδου αναφορικά με την κύρια κλινική της ένδειξη, τη διάγνωση του καρκίνου του μαστού.

Σήμερα, η Μαγνητική Μαστογραφία (ΜΜ) είναι μέθοδος ευρέως αποδεκτή στις περισσότερες αναπτυγμένες χώρες. Στην Ελλάδα, δεν έχει ενσωματωθεί στην καθημερινή κλινική πράξη και εφαρμόζεται σε ελάχιστα κέντρα. Οι λόγοι είναι κυρίως δύο: ανεπαρκής ενημέρωση των κλινικών ιατρών, που ασχολούνται με τα προβλήματα του μαστού, σχετικά με τις ενδείξεις και τους περιορισμούς της μεθόδου και οι τεχνικές ιδιαιτερότητες αυτής.

Τυπική απεικόνιση ενός διηθητικού νεοπλάσματος (κόκκινο βέλος) και μιας δεύτερης μικρότερης εστιας (πράσινο βέλος) στο ίδιο τεταρτημόριο του δεξιού μαστού. Επάνω σειρά: Εγκάρσιες τομές των μαστών τεχνικής ΤΙ, πριν (α) και μετά (β) την ΕΦ έγχυση σκιαγραφικού. Κάτω σειρά: Εικόνα αφαίρεσης του δεξιού μαστού στο ίδιο εγκάρσιο επίπεδο (γ), καμπύλες μεταβολής της ΕΣ ως προς το χρόνο για τις δύο βλάβες (δ) και τρισδιάστατες ανασυνθέσεις ΜΙΡ του δεξιού μαστού (ε). Και οι δυο εστίες έχουν ανώμαλα όρια (γ) και εμφανίζουν έντονη πρώιμη πρόσληψη με ταχεία έκπλυση του σκιαγραφικού (καμπύλη τύπου 3, εικόνα δ). Η μεγαλύτερη βλάβη εμφανίζει περιφεριακά εντονότερη "δακτυλιοειδή" πρόσληψη (γ), ενώ συνυπάρχει γραμμοειδής πρόσληψη κατά μήκος παρακείμενων γαλακτοφόρων πόρων (εικόνα γ, μαύρα βέλη) και αυξημένη νεοαγγείωση στο δεξιό μαστό (εικόνα ε, βέλη).

Τεχνική

Α. ΜΜ χωρίς ενδοφλέβια έγχυση σκιαγραφικής ουσίας: περιορίζεται στη μελέτη των ρήξεων των ενθεμάτων και, κατά δεύτερο λόγο, στη διάγνωση των κύστεων (όπου, συνήθως, αρκεί το υπερηχογράφημα). Η εξέταση γίνεται με την ασθενή σε πρηνή θέση και με τη χρήση ειδικού πηνίου μέσα στο οποίο τοποθετούνται ελεύθερα και συμμετρικά οι μαστοί. Λαμβάνονται εικόνες Τ1 και Τ2 προσανατολισμού, με και χωρίς συμπίεση του σήματος του λίπους ή της σιλικόνης. Οι μαστοί απεικονίζονται συνήθως σε εγκάρσιο επίπεδο, ενώ κατά περίπτωση η εξέταση συμπληρώνεται με οβελιαίες και στεφανιαίες τομές. Ανάλογα με την τεχνική και την ιδιαιτερότητα της κάθε περίπτωσης, η διάρκεια της εξέτασης κυμαίνεται από 15 έως 40 λεπτά.

Β. ΜΜ με ενδοφλέβια έγχυση σκιαγραφικής ουσίας: για την ανάδειξη ή τον αποκλεισμό νεοπλάσματος και περιενθεματικών φλεγμονών. Σε γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας, είναι προτιμότερο να γίνεται μεταξύ 7ης και 13ης ημέρας του κύκλου. Η θέση εξέτασης και το πηνίο είναι ίδια όπως περιγράφηκαν παραπάνω. Αναφορικά με τις ακολουθίες παλμών, η εξέταση στηρίζεται στη λήψη εικόνων τεχνικής Τ1 (σε εγκάρσιο ή στεφανιαίο επίπεδο), με τη μορφή δυναμικής μελέτης πριν και μετά από ταχεία ενδοφλέβια έγχυση σκιαγραφικού και συμπληρώνεται από τομές τεχνικής Τ2. Η παραμαγνητική σκιαγραφική ουσία (χηλικές ενώσεις γαδολινίου) χορηγείται σε δόση 0,1-0,2mmol/Kgr Σ.Β. Η διάρκεια της εξέτασης, σε ένα σύγχρονο σύστημα ισχύος 1,5Τ, είναι περίπου 15 λεπτά. Πριν από την εξέταση απαιτείται χρονικό διάστημα 5-10 λεπτών για την προετοιμασία της ασθενούς, η οποία συνίσταται στην τοποθέτηση ενός φλεβοκαθετήρα στο αντιβράχιο, μέσω του οποίου θα γίνει η ενδοφλέβια έγχυση του σκιαγραφικού. Η διάρκεια της μελέτης της εξέτασης ποικίλλει ανάλογα με το κλινικό πρόβλημα και, κατά μέσο όρο, είναι 30 λεπτά περίπου.

Διαγνωστικά κριτήρια ΜΜ

Αναζητούνται εστίες πρόσληψης της σκιαγραφικής ουσίας και αξιολογείται η μορφολογία τους (έκταση της πρόσληψης, σχήμα και περίγραμμα της παθολογικής περιοχής, παρουσία διαφραγματίων, περιφερικά εντονότερη σκιαγραφική ενίσχυση) και το πρότυπο σκιαγραφικής ενίσχυσης (δηλ. η καμπύλη μεταβολής της έντασης σήματος - ΕΣ αυτής ως προς τον χρόνο, μετά την έγχυση του σκιαγραφικού).

Απεικόνιση κακοήθων νεοπλασμάτων στη ΜΜ

Απεικονίζονται σαν εστίες έντονης πρόσληψης που, μερικές φορές, εμφανίζουν τη σχεδόν παθογνωμική για καρκίνο περιφερική δακτυλιοειδή σκιαγραφική ενίσχυση (το 14% των καρκίνων). Το περίγραμμα της βλάβης είναι συνήθως ασαφές και το σχήμα της ανώμαλο (στο 95% των περιπτώσεων) ή μπορεί να απεικονίζεται με τη μορφή σκιαγραφικής ενίσχυσης κατά μήκος γαλακτοφόρων πόρων. Τυπικά, παρατηρείται έντονη πρόσληψη του σκιαγραφικού (αύξηση της ΕΣ περισσότερο από το 100% της αρχικής τιμής) και πρώιμη προσέγγιση της μέγιστης τιμής σκιαγραφικής ενίσχυσης (κορύφωση της ΕΣ νωρίτερα από το 3ο λεπτό). Το πρότυπο αυτό έχει παρατηρηθεί στο 90-95% των διηθητικών καρκίνων και συνήθως ακολουθείται από ταχεία έκπλυση του σκιαγραφικού. Ωστόσο, θα πρέπει να τονιστεί ότι υπάρχουν καρκίνοι που είτε εμφανίζονται ως εστίες διάχυτης και ασαφώς οριοθετημένης σκιαγραφικής ενίσχυσης είτε ως εστίες με ομαλό και σαφές περίγραμμα (5% των καρκίνων, κυρίως βλεννώδεις και μυελοειδείς) ή εμφανίζουν μέτριου βαθμού και καθυστερημένη σκιαγραφική ενίσχυση (αρκετοί λοβιακοί καρκίνοι). Στις περιπτώσεις αυτές, δεν είναι εύκολη η διάκριση από καλοήθεις παθήσεις. Το πορογενές καρκίνωμα in situ (DCIS) μπορεί να εμφανίσει οποιουδήποτε τύπου ή και καθόλου πρόσληψη.

Απεικόνιση καλοήθων παθήσεων στη ΜΜ

Τα ιναδενώματα απεικονίζονται τυπικά σαν σαφώς περιγεγραμμένες και ομαλού σχήματος εστίες πρόσληψης σκιαγραφικού και μερικές φορές φέρουν χαρακτηριστικά εσωτερικά διαφραγμάτια. Καλοήθεις μαστοπάθειες απεικονίζονται ως ασαφώς περιγεγραμμένες εστίες ή ως πιο εκτεταμένες περιοχές πρόσληψης. Τόσο τα ιναδενώματα όσο και οι καλοήθεις μαστοπάθειες τυπικά εμφανίζουν αμελητέα έως μέτρια σκιαγραφική ενίσχυση και αργή πρόσληψη της σκιαγραφικής ουσίας. Ωστόσο, νεαρά αγγειοβριθή ιναδενώματα (το 30% περίπου των ιναδενωμάτων στις νέες γυναίκες) και εστίες έντονης υπερπλαστικής μαστοπάθειας (όπως σκληρυντική αδένωση, αποκρινής μεταπλασία) μπορεί να εμφανίσουν μεγάλου βαθμού σκιαγραφική ενίσχυση και γρήγορη πρόσληψη της σκιαγραφικής ουσίας, οπότε είναι πολύ δύσκολη η διαφορική διάγνωση από καρκίνο. Εως και 70% των αγγειοβριθών ιναδενωμάτων έχουν υψηλό σήμα στις εικόνες τεχνικής Τ2.

Ενδείξεις ΜΜ

1. Προεγχειρητικά: (α) όταν υπάρχουν κλινικά ή μαστογραφικά ευρήματα ύποπτα για καρκίνο και η βλάβη δεν είναι προσπελάσιμη για σήμανση ή βιοψία, (β) σε γνωστό ή πολύ πιθανό καρκίνο, για ακριβή καθορισμό της έκτασής του και αποκλεισμό άλλων εστιών (ιδίως σε πυκνούς μαστούς) όταν σχεδιάζεται συντηρητική επέμβαση.

2. Αποκλεισμός καρκίνου σε ασθενείς υψηλού κινδύνου: ιδίως σε μαστούς πυκνούς ή με ενθέματα/πλαστική επέμβαση όπου περιορίζεται σημαντικά η ευαισθησία της μαστογραφίας. Πρόσφατα δημοσιευμένες μελέτες δείχνουν σημαντική υπεροχή της ΜΜ, έναντι της κλασικής μαστογραφίας, στην πρώιμη διάγνωση του καρκίνου του μαστού σε γυναίκες υψηλού κινδύνου και ιδίως σε φορείς ογκογονιδίων.

3. Αναζήτηση πρωτοπαθούς εστίας σε μεταστατικό καρκίνο: όταν η μαστογραφία είναι αρνητική.

4. Ανεγχείρητος καρκίνος: εκτίμηση της τοπικής ανταπόκρισης στη θεραπεία.

5. Αμεσα μετεγχειρητικά: για τον εντοπισμό υπολειμματικής νόσου όταν η ιστολογική εξέταση του υλικού συντηρητικής επέμβασης δείχνει διηθημένα εγχειρητικά όρια.

6. Μετεγχειρητική παρακολούθηση: διάγνωση ή αποκλεισμός υποτροπής ή νέας εστίας, διάκριση υποτροπής από ουλώδη ιστό. Προτιμάται να γίνεται 3-6 μήνες μετά το χειρουργείο και 12-18 μήνες μετά το τέλος της ακτινοθεραπείας.

7. Ελεγχος ενθεμάτων: διάγνωση ρήξεων και περιενθεματικής φλεγμονής.
Τα τελευταία χρόνια έχουν αναπτυχτεί και επεμβατικές τεχνικές με την καθοδήγηση του μαγνητικού τομογράφου, για προεγχειρητική σήμανση ή διαδερμική βιοψία ύποπτων εστιών που είναι εμφανείς μόνο στη ΜΜ.

Η γερμανική πολυκεντρική μελέτη που ολοκληρώθηκε το 1997 και αξιολόγησε 12.000 εξετάσεις ΜΜ, ανέδειξε συνολική ευαισθησία της μεθόδου για διηθητικό καρκίνο 98-99.5% και για DCIS 80-99%. Στην ίδια μελέτη, η ειδικότητα κυμάνθηκε από 30-90%.

Η ΜΜ δεν ενδείκνυται για: προσυμπτωματικό έλεγχο του γενικού πληθυσμού, ύποπτες βλάβες ή μικροαποτιτανώσεις που είναι προσπελάσιμες για διαδερμική σήμανση ή βιοψία με τις κλασικές μεθόδους, κατά την κύηση ή γαλουχία, όταν υπάρχουν σημεία φλεγμονής του μαστού.

Συμπερασματικά

Η ΜΜ με ενδοφλέβια έγχυση σκιαγραφικού είναι η πιο ευαίσθητη από τις συμπληρωματικές της μαστογραφίας απεικονιστικές μεθόδους. Λόγω της μέτριας ειδικότητάς της, οι εφαρμογές της περιορίζονται σε επιλεγμένες προβληματικές περιπτώσεις όπου οι συμβατικές μέθοδοι δεν είναι επαρκείς και η διαδερμική βιοψία ή σήμανση δεν είναι εφικτή. Θα πρέπει να τονιστεί ότι η χρήση της ΜΜ ως μοναδικής απεικονιστικής μεθόδου ή η αξιολόγησή της χωρίς συσχέτιση με τη μαστογραφία δεν αποτελούν σωστή διαγνωστική πρακτική.

Δημοσίευση: Περιοδικό mastologia, τεύχος 1

Επιμέλεια: Αρκάδιος Ρουσάκης
Τμήμα Αξονικής και Μαγνητικής Τομογραφίας ΔΘΚΑ «Υγεία»

Πηγή