Δευτέρα, 24 Νοεμβρίου 2014

Μαγνητική τομογραφία στην απεικονιστική διερεύνηση του εμβρύου

Γράφει η Γεωργία Παπαϊωάννου, Ακτινολόγος - Παιδοακτινολόγος ΜΗΤΕΡΑ
Η μαγνητική τομογραφία (Μ.Τ.) εμβρύου αποτελεί τα τελευταία χρόνια σημαντική συμπληρωματική μέθοδο στον υπερηχοτομογραφικό (ΥΗ) προγεννητικό έλεγχο, την κύρια και πρώτη τεχνική απεικονιστικής διερεύνησης αυτού. Στην αναγκαιότητα της Μ.T. εμβρύου οδήγησαν τόσο η πρόοδος της εμβρυϊκής ιατρικής όσο και η τεχνολογική εξέλιξη του μαγνητικού τομογράφου.

Ο ρόλος της μαγνητικής τομογραφίας στην απεικόνιση των συστημάτων του εμβρύου επικεντρώνεται αρχικά στην επιβεβαίωση και στο χαρακτηρισμό ανωμαλιών που εντοπίζονται από τον προγεννητικό υπερηχοτομογραφικό έλεγχο ρουτίνας και στη συνέχεια στην αναζήτηση άλλων, υπερηχογραφικά αμυδρών ανωμαλιών ανάπτυξης, λόγω της δυνατότητας καλύτερης ανάλυσης και διαφοροποίησης των ιστών (πίνακας 1). Η Μ.Τ. εμβρύου τροποποιεί τον χειρισμό της εγκυμοσύνης τουλάχιστον στο 50% των περιπτώσεων, καθώς τα αποτελέσματά της επηρεάζουν τις αποφάσεις τόσο των κλινικών ιατρών όσο και των γονέων. Με τη συνεχή πρόοδο της μεθόδου (τεχνικές διάχυσης και παράλληλης απεικόνισης) αναμένεται ουσιαστική συμβολή στην κατανόηση τόσο της φυσιολογικής όσο και της παθολογικής διαδικασίας της εμβρυϊκής ανάπτυξης. Η κύρια, αλλά όχι αποκλειστική, εφαρμογή της Μ.Τ. εμβρύου αφορά στη μελέτη του εμβρυϊκού ΚΝΣ.

Πλεονεκτήματα της Μ.Τ. εμβρύου
Η Μ.Τ. εμβρύου ξεπερνά πολλούς από τους τεχνικούς περιορισμούς του ΥΗ, όπως σε ολιγοϋδράμνιο, αυξημένο σωματικό δείκτη της μητέρας και προχωρημένη ηλικία κύησης, όπου η υπερηχοτομογραφική απεικόνιση, κυρίως των δομών του εγκεφάλου και ειδικά του οπισθίου βόθρου, περιορίζεται από το οστεοποιημένο κρανίο. Επιπλέον, βοηθά στην επιβεβαίωση των υπερηχοτομογραφικών ευρημάτων και επικεντρώνεται στη λεπτομερέστερη αναζήτηση πιθανών συνοδών ανωμαλιών, ιδιαίτερα κατά τη μελέτη του εμβρυϊκού ΚΝΣ. Η Μ.Τ. εμβρύου είναι δυνατόν να εντοπίσει ασαφείς από το ΥΗ ανωμαλίες στο 50% των εμβρύων που εξετάζονται με ποικίλες ενδείξεις.

Η πρώτη αναφορά Μ.Τ. εμβρύου έγινε το 1983. Αρχικά η μέθοδος εφαρμοζόταν στη μελέτη ανωμαλιών του πλακούντα και της μητέρας, καθώς η ποιότητα της εικόνας για τη μελέτη του εμβρύου επηρεαζόταν πολύ από κινητικά σφάλματα τεχνικής. Απόπειρες μείωσης των σφαλμάτων τεχνικής γίνονταν με έγχυση μυοχαλαρωτικών στην ομφαλική φλέβα. Με την αλματώδη τεχνολογική εξέλιξη της Μ.Τ. και με την ανάπτυξη γρήγορων ακολουθιών με επανεστιαζόμενους παλμούς στην αρχή της δεκαετίας του 1990, η απεικόνιση του εμβρύου με Μ.Τ. απέκτησε τη δυνατότητα ανάκτησης εικόνων προσανατολισμού Τ2 σε δέκατα του δευτερολέπτου, μειώνοντας αποτελεσματικά τα σφάλματα τεχνικής, που οφείλονται στη μητρική αναπνοή και στις κινήσεις του εμβρύου.
Στα περισσότερα τμήματα η Μ.Τ. γίνεται κατά το δεύτερο τρίμηνο της κύησης (22η εβδομάδα) ή και αργότερα, για ελαχιστοποίηση των δυσχερειών που οφείλονται στο μικρό μέγεθος, στην αυξημένη κινητικότητα των νεαρότερων εμβρύων και στην ανωριμότητα των υπό εξέταση δομών.

Ασφάλεια της εξέτασης
Η Μ.Τ. εμβρύου θεωρείται απόλυτα ασφαλής εφόσον υπάρχει ένδειξη να πραγματοποιηθεί, ειδικά μετά το πρώτο τρίμηνο της κύησης. Οι προβληματισμοί για την ασφάλεια του εμβρύου στο πρώτο τρίμηνο σχετίζονται με την πιθανότητα τερατογένεσης και βλάβης της ακοής, από τους έντονους θορύβους που δημιουργούν τα πηνία. Ωστόσο, μελέτες από το Ηνωμένο Βασίλειο δείχνουν ότι ο κίνδυνος ακουστικής βλάβης στο έμβρυο είναι αμελητέος. Κατά τη διάρκεια της εξέτασης δεν χορηγείται καταστολή, ούτε ενδοφλέβια σκιαγραφική ουσία, λόγω δυνητικού κινδύνου για το έμβρυο. Η συμπλήρωση έντυπου συγκατάθεσης για την εξέταση θεωρείται απαραίτητη.

Η εξέταση πραγματοποιείται σε μαγνητικούς τομογράφους μέχρι 1,5Τ. Η μητέρα προσέρχεται νηστική, ξαπλώνει σε ύπτια ή αριστερή πλάγια θέση και εφαρμόζεται πολυκάναλο πηνίο που παρέχει υψηλή αναλογία σήματος - θορύβου.

Το πρωτόκολλο της εξέτασης περιλαμβάνει:

-Λήψη εντοπιστικών ακολουθιών στους τρεις άξονες της κοιλιάς της μητέρας, προς καθορισμό του προσανατολισμού του εμβρύου και προσδιορισμό της εμβρυϊκής πλαγιότητας.

-Ακολουθίες Half-Fourier Single-Shot TSE υψηλής ευκρίνειας στους τρεις άξονες της εμβρυϊκής περιοχής που εξετάζεται. Η προσπάθεια εστιάζει στον σχεδιασμό της κάθε ακολουθίας με βάση τους άξονες της αμέσως προηγούμενης ακολουθίας, ώστε να ελαχιστοποιείται η επίδραση από την έστω και μικρή εμβρυϊκή κίνηση. Θεωρείται ικανοποιητική η λήψη δύο ακολουθιών υψηλής ποιότητας σε κάθε άξονα. Εφόσον σε κάθε ακολουθία κάθε εικόνα ανακτάται ξεχωριστά, η κίνηση του εμβρύου επηρεάζει μόνο τη μεμονωμένη εικόνα που λαμβάνεται τη στιγμή της κίνησης και όχι την προηγούμενη ή την επόμενη. Καθώς οι ακολουθίες Τ2 είναι καλύτερες ποιοτικά από τις Τ1, προηγούνται χρονικά στο πρωτόκολλο.

-Ακολουθία Τ1 κατά τον εγκάρσιο άξονα με κράτημα της αναπνοής της μητέρας, η οποία χρησιμεύει στην αξιολόγηση αλλοιώσεων που έχουν εντοπιστεί στις προηγούμενες ακολουθίες. Η ανατομική ευκρίνεια της συγκεκριμένης ακολουθίας είναι μικρότερη, ωστόσο εστιακές αλλοιώσεις αυξημένης έντασης σήματος στον εγκέφαλο αντιστοιχούν σε αιμορραγικές εστίες ή σε αποτιτανώσεις.

-Ακολουθία Τ2* gradient echo στον εγκάρσιο άξονα σε εξέταση εγκεφάλου, όταν υπάρχει υποψία αιμορραγικής εστίας.

-Ακολουθία διάχυσης.
Πολλοί κατασκευαστές προσανατολίζονται στη δημιουργία ακολουθιών αλληλεπίδρασης, ώστε να υπάρχει δυνατότητα να αναπροσαρμόζονται οι παράμετροι σάρωσης σε πραγματικό χρόνο κατά την εξέλιξη της εξέτασης, χωρίς να απαιτείται σχεδιασμός νέας ακολουθίας, με αποτέλεσμα τη μείωση του συνολικού χρόνου εξέτασης.


Η διάρκεια της εξέτασης σε μονήρη κύηση είναι κατά μέσον όρο 30΄ και επηρεάζεται σημαντικά από την κινητικότητα του εμβρύου. Για να ελαχιστοποιηθεί η κίνηση του εμβρύου λαμβάνονται μέτρα, όπως νηστεία της μητέρας για 4 ώρες πριν από την εξέταση και φροντίδα ώστε να αισθάνεται άνετα και βολικά κατά τη διάρκεια της εξέτασης.

Περιορισμοί της Μ.Τ. εμβρύου
Η εμβρυϊκή κίνηση αποτελεί τον κύριο περιορισμό, ο οποίος όμως έχει μειωθεί με την πρόοδο των γρήγορων ακολουθιών Τ2 προσανατολισμού. Η εμβρυϊκή κίνηση ωστόσο μπορεί να επηρεάσει την ποιότητα της εξέτασης, ακόμα και με την ταχεία ανάκτηση εικόνων. Επιπλέον περιορισμοί είναι το μικρό μέγεθος των μελετώμενων δομών (συνήθως ο εμβρυϊκός εγκέφαλος ή η σπονδυλική στήλη) και η μεγάλη απόσταση ανάμεσα στο έμβρυο (που βρίσκεται στην ενδομητρική κοιλότητα) και το πηνίο (που περιβάλλει την κοιλία και την πύελο της μητέρας)1. Αυτοί οι περιορισμοί αντιμετωπίζονται με την πρόοδο στον σχεδιασμό των πηνίων (αυξανόμενος αριθμός διαύλων), ωστόσο αποτελούν σημαντικούς παράγοντες που συνεισφέρουν στους εγγενείς περιορισμούς της μεθόδου σε έμβρυα μικρής ηλικίας. Η μητρική κλειστοφοβία και ανησυχία κατά την εξέταση αποτελούν επίσης περιορισμούς της Μ.Τ. σε σχέση με το ΥΗ, ιδιαίτερα σε προχωρημένη κύηση, οι οποίοι ελαττώνονται σημαντικά στον ανοιχτό μαγνητικό τομογράφο (Philips Panorama Open Magnet 1.0T).
Μελλοντικές εφαρμογές Μ.Τ. εμβρύου
Τρισδιάστατη κολονογραφία με βάση το μηκώνιο και χρήση δυναμικών ακολουθιών για παρατήρηση των εμβρυϊκών κινήσεων και ερμηνεία της ανάπτυξης και ωριμότητας του ΚΝΣ.
Εικ. 1.  Κοιλιομεγαλία με αγενεσία μεσολοβίου: Εικόνα κολποκεφαλίας (δυσανάλογη αύξηση των ινιακών κεράτων των πλαγίων κοιλιών) στις εγκάρσιες ακολουθίες με παράλληλη διάταξη των σωμάτων των πλαγίων κοιλιών σε έμβρυο 21 εβδομάδων κύησης (α) και απουσία ανάδειξης μεσολοβίου στη μέση οβελιαία διατομή σε έμβρυο 32 εβδομάδων κύησης (β).


Εικ. 2.  Μεμονωμένη κοιλιομεγαλία σε έμβρυο 32 εβδομάδων: Η Μ.Τ. πρέπει να επιβεβαιώσει την απουσία άλλων αναπτυξιακών ανωμαλιών στον εμβρυϊκό εγκέφαλο, οι οποίες επηρεάζουν δυσμενώς την πρόγνωση για τη νευροαναπτυξιακή εξέλιξη του εμβρύου, να ελέγξει την ανάπτυξη των δομών του εμβρυϊκού εγκεφάλου και κατά πόσον αυτή συμβαδίζει με την ηλικία κύησης.

Εικ. 3.  Ανωμαλίες του οπισθίου βόθρου: Σύμπλεγμα Dandy-Walker (υποπλασία του σκώληκα της παρεγκεφαλίδας, κυστική διάταση της 4ης κοιλίας, μεγάλος οπίσθιος βόθρος) σε υπερκινητικό, λόγω ηλικίας, έμβρυο (20 εβδομάδων). Η μαγνητική τομογραφία επιβεβαιώνει την ανωμαλία που κάποιες φορές είναι τεχνικά δύσκολο να απεικονιστεί με το υπερηχοτομογράφημα και διευκρινίζει αν υπάρχουν άλλες συνοδές ανωμαλίες που σχετίζονται με δυσμενέστερη πρόγνωση.
Εικ. 4.  Πνευμονικό μόρφωμα αριστερού ημιθωρακίου σε έμβρυο 31 εβδομάδων. Η διαφοροδιάγνωση περιλαμβάνει συγγενή διαφραγματοκήλη και κυστική αδενοματώδη δυσπλασία. Λόγω της μορφολογίας και της παρατηρούμενης ασυνέχειας του αριστερού ημιδιαφράγματος ως πιθανότερη διάγνωση θεωρείται η πρώτη.

0 σχόλια :

Δημοσίευση σχολίου